有毒化学品进口环境管理登记证申请表（表例）.PDFVIP

- 1 - 有毒化学品进口环境管理登记证申请表（表例） Application Form for Certificate on Import of Toxic Chemicals 本栏目由环境保护部固体废物与化学品管理技术中心填写 This part filled by MEPSCC 受理号 接收日期 审核人 补正日期 校对人 受理日期 以下信息由申请单位填写 The following information filled by application institution 一、境外出口商信息 Institution of Application 1. 单位名称 Name of Application Institution 有毒化学品境外出口商名称，按本国主管部门批准正式使用的单位全称填写。 2. 注册地址 Registration Address of Application Institution 外商的注册地址，并注明所属国家。 3. 总经理姓名 Name of General Manager 外商的总经理姓名。 4. 申请登记代表 姓名及职务 Name and Title of Applicant 申请单位经理级以上的正式职 员，并填写其担任的职位。需提交外 商的总经理签署的授权文件。 5. 联系人信息 Person Getting in Touch with (1) 姓名 Name 本份申请的联系人姓名。若 联系人不是申请登记代表，需提 交申请登记代表签署的授权文 件。 (2) 电话 Telephone 联系人的固定电话及(或)手机号 码。固定电话填写格式为：区号-电 话号码-分机号码。 (3) 传真 Fax 填写格式为：区号-传真号 码-分机号码 (4) 电子邮件 E-Mail 联系人的电子邮件地址。 (5) 通信地址及邮政编码 Mail Address Zip Code 联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具 体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。 6. 申请日期 Application Date 填写申请表的日期。 7. 备注 Remarks 登记证的领取方式，领取方式为 邮寄或自取。 8. 声明 Statement 我声明，本单位所填写的申请表内容及提供的有关附带资料是完整的、真实的和正确的;保证遵守中 华人民共和国环境保护法律法规、有毒化学品进出口管理规定及相关要求。提供资料如有虚假，愿承担 法律责任。我承诺，向中国进口企业传递该有毒化学品的危害和风险防控措施信息、提供有毒化学品物 质信息表及符合中国国家标准的安全技术说明书和安全标签。 I declare that the content of the Application and attached documents are complete, accurate, and based on reality, and promise to obey environmental protection laws and regulations of The People’s Republic of China, regulations and related requirements about import and export toxic chemicals. If the information provided is false, I will bear the legal responsibility. I pledge to deliver the information about hazards of toxic chemical, risk prevention and control measures, provide information of toxic chemical form, safety data sheets and security label which are according to Chinas national standards to import companies in China. 申请登记代表必须在下面空白处用黑色或蓝色签字笔手工抄写下段文字并签名，本表才生效： Applicant has to handwrite the following text and sign, and then this table takes e