212615-8329.pdfVIP

委托书 第 1 页，共 7 页 手动填写 如果您看不懂這封信或者需要翻， 请撥打（212）615-8329。 F15 委托书 敬告委托人：您的委托书是一份重要的文件。作为“委托人”，您向所选的人员（您的 “代理人”）授予权限，在您有生之年无需通知您的情况下，支出您的金钱和出售或处置 您的物业。即使您向代理人授予相同的权限，您自己并未损失行为的权限。 当您的代理人行使此权限时，他或她必须根据您的指示行事，或者在无具体指示的情况下， 以您的最佳利益行事。本文末尾的“代理人须知”描述了代理人的责任。 您的代理人只有在公证人面前签署委托书之后才能代表您行事。 您可以随时向代理人索取信息。如果您撤销之前的委托书，那么您应当向之前的代理人及 可能对此采取行动的任何第三方（包括您的账户所在的金融机构）发出书面的撤销通知。 只要您心智健全，您可以随时出于任何理由撤销或终止您的委托书。如果您不再心智健全， 那么法庭可以撤销行事不当的代理人。 您的代理人不能为您做出医疗护理决定。为此您可以签署一份“医疗护理委托书”。 适用于委托书的法律包含在《纽约一般义务法》第 5 章第 15 条。此法律可在法律图书馆 查询或在线访问纽约州参议院或众议院网站：www.senate.state.ny.us 或 www.assembly.state.ny.us。 若对本文有任何不明，应要求您的律师作出解释。 本人，即以下签署者（“业主”）是以下地址物业的业主： _____________________________________________________________________________________ 物业地址 _____________________________________________________________________________________ 市，州，邮编 本人兹此委任以下人员为本人事实代理人（“代理人”）： 委托书 第 2 页，共 7 页 如果您看不懂這封信或者需要翻， 请撥打（212）615-8329。 代理人姓名： 电话号码 传真号码 邮寄地址 电子邮件地址 市 州 邮编 代表本人处理本人向纽约市重建计划（“计划”）申请福利的事宜。 本人向代理人授予全部权力以接收保密信息，执行本人可以执行与本计划相关的任何和全 部行为，包括但不限于《纽约州一般义务法》第 5-1502A 至 5-1502N 款中定义的以下主题： (A) 房地产交易、(F) 保险交易及 (J) 政府计划的福利。 如果本人不希望上述代理人拥有上述权力，则本人已经附上一份关于任何此类限制的说明 （已签名并注明日期）。 保留/撤销之前委托书 本委托书 (POA) 仅适用于纽约市实施的纽约重建计划。如果有一份现有的委托书包含 5- 1502(A)、(F) 及 (J)，那么本人已经附上每份委托书的副本（已签名并注明日期）。 通知及某些其他通信 本人明白，与本计划相关的所有通知和其他通信将寄给本人的代理人。本人可以通过书面 方式向市长房屋修复工作办公室 (250 Broadway, 24th Floor, New York, NY 10007) 及/或向本 人代理人索取这些通知及通信的副本。 第三方接受 本人同意保障纽约市（“市”）及其受托人、员工、代理商及承包商（统称“协助提供 商”），免于由于依赖本委托书而对协助提供商可能造成的任何索赔。本人明白，本委托 书的终止，无论是因为本人撤销委托书或是其他方式，只有当纽约市实际收到通知或知晓 终止后才会对协助提供商生效。 委托书 第 3 页，共 7 页 如果您看不懂這封信或者需要翻， 请撥打（212）615-8329。 终止 本委托书的有效期为本人撤销为止，或因本人过世或《一般义务法》第 5-1511 款（相关 条文附于附录 A）所述其他事件而终止。《一般义务法》第 5-1511 款描述了您可以撤销 委托书的方式，以及终止委托书的事件。附录 B 为委托书撤销书范本。 签名和确认 特此证明本人于 20 年 月 日在此签名。 ____________________________________ 签名