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Allianz China General Insurance Com pany Ltd. 安联财产保险(中国)有限公司 服务热线 Custom er Hotline Service: 400 800 2020 旅游保险索赔申请表 请详细填写此表，并连同所列索赔文件于索偿事由发生后30 天内交到保险公司。根据案情需要，本公司有权要求进一步提供文件和资料。 被保险人 （索赔申请人）资料 保险单号码 姓名 性别/年龄 身份证/护照号码 联系电话 电邮地址 通讯地址/ 邮编 银行账户资料 赔款将通过银行转账支付，请务必详细填写！ 户名 开户银行 （必须填写开户行所在的省和市） 账号 申请赔偿事由 事故发生地点 事故发生日期/ 时间 请详细描述申请赔偿事由 证人姓名 地址 联系电话 如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明： 保险公司 保险单号码 索赔项目 索赔/ 已赔付金额 √ 索赔项目 √ 索赔项目 √ 索赔项目 旅行人身意外伤害保障 海外紧急医疗救助、医疗转运和送返 旅程延误 旅行医疗费 个人行李 其他 声明及授权 本索赔申请表签署人 （等）谨此声明，就我等所知所信，以上陈述绝无虚假和隐瞒。我 （等）明白保险合同的各项规定，不因安联财产保险 （中国）有限公 司 （“贵公司”）代表提供或制备本表或贵公司接受或保留索赔证明，而受任何影响。 本索赔申请表签署人 （等）授权任何知悉或拥有本人/被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、意外事故细节及曾为或将为本人/被保险人死亡或 丧失民事行为能力，此授权书仍然具有法律效力，而本人/被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。本授权之复印件与原件同属有效。 本人同意安联财产保险 （中国）有限公司为遵守相关法律 （包括但不限于中华人民共和国的法律）的要求，而向第三方披露本人的信息资料，但仅限于法律 的最低要求。 索赔申请人签署： 监护人签署 （若索赔申请人为未成年人）： 与索赔申请人关系、 日期： 日期：