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A部分索赔人信息
门诊病人索赔表格
本表格可通过电子邮件地址CampusCareClaim@active-care.ca 或邮政信箱 1237 Station A Windsor, ON N9A 6P8 提交给
ACM 。请将所有收据副本包括在内。
A 部分—索赔人信息
患者姓氏 患者名字
保单号或学生编号 校区 注册入校日期 出生日期 性别
月 | 日 | 年 ? 男
月 | 日 | 年 ? 女
住址 城市 省份 邮编
电子邮件地址 电话
( )
B 部分—医疗信息
医师/诊所名称 电话 传真
( ) ( )
医师/诊所地址 市/镇 省份 邮编
最近一次看診日期 预产期
该症状是否与懷孕有关?? 是 ? 否
月 | 日 | 年 月 | 日 |年
患者现有疾病/症状及诊断的简要描述 就诊日期
月 | 日 | 年
提供的医疗服务
请提供除医疗咨询以外的详细治疗信息
医疗费用(由保单持有人填写)—医疗费用若超过300 加元,必须通过邮件或传真提交收据原件。
费用种类 是否附带
医疗服务提供方名称/姓名 就诊日期 付款金额 付款日期
(如,药费、就诊费等) 收据?
? 是
月 | 日 | 年 月 | 日 | 年
? 否
? 是
月 | 日 | 年 月 | 日 | 年
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