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2017-03-27 发布于湖北
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A部分索赔人信息

门诊病人索赔表格本表格可通过电子邮件地址CampusCareClaim@active-care.ca 或邮政信箱 1237 Station A Windsor, ON N9A 6P8 提交给 ACM 。请将所有收据副本包括在内。 A 部分—索赔人信息患者姓氏患者名字保单号或学生编号校区注册入校日期出生日期性别月 | 日 | 年 ? 男月 | 日 | 年 ? 女住址城市省份邮编电子邮件地址电话 ( ) B 部分—医疗信息医师/诊所名称电话传真 ( ) ( ) 医师/诊所地址市/镇省份邮编最近一次看診日期预产期该症状是否与懷孕有关？? 是 ? 否月 | 日 | 年月 | 日 |年患者现有疾病/症状及诊断的简要描述就诊日期月 | 日 | 年提供的医疗服务请提供除医疗咨询以外的详细治疗信息医疗费用（由保单持有人填写）—医疗费用若超过300 加元，必须通过邮件或传真提交收据原件。费用种类是否附带医疗服务提供方名称/姓名就诊日期付款金额付款日期（如，药费、就诊费等）收据？ ? 是月 | 日 | 年月 | 日 | 年 ? 否 ? 是月 | 日 | 年月 | 日 | 年