《烟台市城镇职工基本医疗保险新增门诊慢性病认定细则》的解读.pdfVIP

《烟台市城镇职工基本医疗保险新增门诊慢性 病认定细则》的解读 为进一步规范我市城镇职工新增门诊慢性病管理，增强认定 工作的可操作性，方便参保职工病种认定及就医购药，2016 年2 月 15 日，烟台市人力资源和社会保障局印发《烟台市城镇职工 基本医疗保险有关政策》的通知 （烟人社发 ?2016?7 号，以下 简称《通知》）。现将《通知》有关内容解读如下： 一、新增慢性病申报问题 参保患者携《慢性病申请表》、本人身份证或社保卡、门诊 病历原件及复印件或住院有效病历复印件、各类诊断依据报参保 地医疗保险经办机构申报。除经皮冠状动脉支架植入术、冠状动 脉旁路移植术、锁骨下动脉支架植入术、骨髓移植术及颅内、颈 内椎动脉支架植入术5 类病种外，其余27 类病种的诊断材料超 过半年有效期的，可凭既往诊断明确的住院或门诊病历，以及近 半年之内的门诊病历和相关检查、检验报告单提出慢性病申请。 坚决避免出现超时限参保人员为取得申请诊断材料而住院治疗， 造成住院费用的不合理支出。 二、新增慢性病认定问题 新增 32 类门诊慢性病的认定不需进行医学技术查体，按照 规定提供相关资料，并依据本认定细则，经医学专家审核签字后， 1 下达认定结论。 三、实行双病种待遇后起付线问题 实行双病种的医疗保险待遇，在每个医疗保险自然年度中， 需要扣除两个起付线。 1、双病种认定。患有多种慢性病的参保人员，可按最先认 定的两个慢性病病种享受医疗保险待遇。 2、起付线标准。一个医疗年度内，参保人员同时申请认定 两个慢性病的，一次性扣除两个起付线，即600 元；非同时申请 审批的依次扣除起付线，每次扣除300 元。起付线的扣除以病种 信息录入时间为准。 四、有效期和最高支付限额问题 （一）有效期。新增的门诊慢性病病种中，经皮冠状动脉支 架植入术、冠状动脉旁路移植术、锁骨下动脉支架置入术、行骨 髓移植术及颅内、颈内椎动脉支架植入术五类病种设有“有效期” 的规定，是自手术出院的次月起算门诊统筹待遇的支付期限，有 效期满待遇终止。 （二）最高支付限额。关于文件中规定的“最高支付限额标 准”，实行有效期管理的病种，其限额标准是指在有效期内可享 受的医保最高支付限额；其它未设定有效期管理的病种，是指按 医疗保险自然年度可以享受的医保最高支付限额。 五、待遇支付执行时间问题 新增的 32 类门诊慢性病均自认定之日起享受门诊待遇。其 2 中，属于在2015 年1 月1 日至12 月31 日期间已行经皮冠状动 脉支架植入术、冠状动脉旁路移植术、锁骨下动脉支架置入术和 颅内、颈内及椎动脉支架植入术的患者，以及在 2013 年 1 月 1 日至2015 年12 月31 日期间已行骨髓移植术的手术患者，现仍 需门诊治疗的，可以申请自2016 年 1 月起享受门诊慢性病保障 待遇，保障期限至有效期满即行终止，其有效期仍按上述规定的 期限计算。 六、两类病种有效期截止后待遇衔接问题 定点医疗机构对患经皮冠状动脉支架植入术后或冠状动脉 旁路移植术后的参保患者，应当按照规定及时为患者提供新增门 诊慢性病审核、申报服务，经认定符合规定标准的，即纳入门诊 慢性病保障。以上两类病种患者，在门诊保障的有效期内或期满 后，经医疗机构初步查体诊断，病情达到烟人社发?2013?42 号规定的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上或Ⅱ级）申请标准和条 件的，参保患者可以提出申请，经医学技术查体后，下达认定结 论，按规定享受门诊待遇。 3