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上海东浩人力资源有限公司团体医疗理赔申请单——雇员专用
上海东浩人力资源有限公司
团体医疗理赔申请单——雇员专用
索赔申请指引:
1.请清楚、完整、正确填写员工资料。(为免您不必要的损失，所有表格需完整填写）
2.每次门诊发票需分栏填写,员工与子女同时索赔时请分别填写申请书
3.门急诊索赔时须按申请书表格中的诊治日期顺序提供资料并订附在本申请单后(勿粘帖)
① 医疗收据原件 ②药品清单复印件
③门急诊病历复印件 ④超过50元(包含50元)的检查化验或是摄片报告复印件
(另, 孕检需提供孕检手册预约日期一页的复印件, 流产需提供结婚证复印件)
4.住院索赔时须提供 ①住院收据原件 ②住院明细清单复印件 ③出院小结复印件
5.必须填写发票日期、数量、索赔金额及合计数,请扣除挂号费\工本费\煎药费及自费部分等非理赔费用
6.请至二级以上公立医院就诊. 民办\中外合资\特需医院等非公立医院均不予赔付
7.凡参加当地社会医保人员,需持卡就医. 未持卡就医不予赔付
8.发票自发生之日起60天内需提交,如有特殊情况可延长,但不能超过次年的2月28日
9.退单再申请时请重新提交全部资料
10.第一次理赔请提供工行或招行银行帐号 （提供过的或东浩代发工资的无需再提供）
（提醒：因我司使用工行网上转帐汇款，只接受工行和招行，其他银行卡无效）
工行□ 招行□ 卡号:_________________________________________ 开户城市 (支行):________________
11.(提醒) : 具体理赔细则,请详细参阅《中国员工团体健康保障计划》
员工填写栏:
员工资料 报销内容
员工姓名 发票日期(同一日期填写一行)发票张数 索赔金额疾病名称
公司名称
身份证号
联系电话
工作城市
退件地址（不合格单据返还地址）
合计
以下为保险公司填写栏:
初审备注 医生审核备注 复核备注
回 执(当面递交材料给予回执,其他方式均不提供)
___________先生/小姐
收到您交来的理赔收据_____张,申报总金额________元.根据您的申报及您所在公司选择的保障
项目,7个工作日理赔款到帐,如有疑问,请上网查询或致电4008898855 谢谢!
经办人:___________
地址:南京西路288号创兴金融中心20楼(医疗理赔收) 传真 我司网址:
上海东浩人力资源有限公司____年____月____日
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