上海医保政策与.pdf

上海医 保政策 与 医院医保 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 闻 大 翔 2 0 1 5 年 1 1 月 2 1 日 提 纲 1 上海医保改革总体回顾与支付方式的演变 2 医保总额预付制改革背景 3 医院的实践（具体管理办法 ） 4 发展趋势 2 壹 上海医保改革总体回顾 与支付方式的演变 〇完善医保总额预算管理 〇探索实行医保费用预付管理 〇预付制的主要成效 3 上海医保改革总体回顾 （一）1996-2005 ，医改重点是建立统一的职工基 本医疗保险制度 ，实行公费与劳保医疗制度“并轨” ，为广大职工提供制度性保障，同时构建多层次的职 工医疗保障体系框架。 （二） 2006年至今，医改的重点在于构建能基本 覆盖所有城乡居民的基本医疗保障制度体系。 4 支付方式的演变 〇完善医保总额预算管理 〇探索实行医保费用预付管理 5 （一）完善医保总额预算管理 〇2001年，上海正式实施城镇职工基本医疗保险制度 〇2002年 ，开始试行医保总额预算管理 ? （原因：1 .上海的医疗技术水平处于领先地位。2 .医疗保障长期处于 较高的待遇水平；社会统筹将面临巨大压力。为此，上海在城保办法实 施当年就着手建立医保费用管理制度，第二年即2002年开始试行医保 总额预算管理） 6 （一）完善医保总额预算管理 年初 动态 年终 预算 调整 清算 按月 过程 结算 监控 预算全过程管理 7 （二）探索实行医保费用预付管理 〇按项目付费为主体的医疗付费方式逐渐显露弊端。 〇为此，上海积极探索建立医保费用预付制度。 通过经济调节作用，鼓励定点医疗机构加强内部控 费管理。 8 （二）探索实行医保费用预付管理 1.试行社区医疗机构医保费用预付 第一阶段（2005年） 松江、长宁2个区县先行试点，长宁区先行启动社区卫生服务中 心预付，松江区试行所有医院全面预付； 第二阶段（2006-2007年） 在黄浦、卢湾等9个区县社区服务中心卫生扩大试点； 第三阶段（2008年） 全市19个区县社区服务中心卫生全面试点。