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东京海上日动火灾保险(中国)有限公司广东分公司
东京海上日动火灾保险(中国)有限公司 广东 分公司
机动车辆保险索赔申请书
被 保 险 人 报 案 号
交强险保单号 商业险保单号 报 案 时 间
出险经过及损失情况:
(驾驶员) 驾驶的(车牌号码) 车辆,于 年 月 日 时 分许,
在 地段,因(事故原因) 发生事故,
造成□本车 □三者车 □三者财产损失 □本车人伤 □三者人伤损失,现就本次事故由□被保险人 □第三者 正式申请索赔。
三 联 系 人 联 系 电 话 车 牌 号 码 厂 牌 型 号 商业/交强险承保公司
者
信
息
指定银行账号信息
开户名称: 开户银行及支行:
银行账号:
反保险欺诈提示
诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任:
【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证
明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。
【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚;保险事故的鉴定人
、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。
【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。
本人声明以上陈述均为事实,并无虚假及重大遗漏,且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。
联系电话:
被保险人: (签字或盖章) 申请日期:
委托书(仅在要求向被保险人以外的第三方支付赔款的情况下填写)
兹由被保险人(委托方) 全权委托(受委托方)
办理本次索赔申请的事宜,并领取车险赔款。
联系电话:
被保险人(委托方): (签字或盖章) 申请日期:
索赔所需材料 ?
□ 索赔申请书(本式) □ 保险车辆维修发票及清单 □ 三者车辆维修发票及清单
□ 交通事故责任认定书 □ 保险车辆行驶证复印件 □ 三者车辆行驶证复印件
□ 自行协商处理协议书 □ 保险车辆肇事司机驾驶证复印件 □ 三者车辆肇事司机驾驶证复印件
□ 事故证明书 □ 施救费发票 □ 银行卡复印件
□ 被保险人身份
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