医疗担保书.pdf

急诊不需要提前提交 《医疗担保书》，但您，您的医生，您的一 名家属或同事需要在事件发生后48 小时内通知我们入院事宜。 请留意，对即将于72小时内进行的治疗，您可致电我们的服务热 医疗担保书 线登记 《医疗担保书》的相关信息。致电前请准备好尽可能完整 的详细信息，包括您的医生的详细联系方式。 1 部分 由患者 （或其代表）完整填写。 2 部分 由医疗机构完整填写。 请以正楷字体填写所有相关信息。 此表格 （PDF ）可以在我们的网站下载，请登陆 / member 不完整填写此表单将延误我们担保您治疗的进程，因为我们可能会再次向您或医疗机构了解更多信息。患者的保险单在治疗期间必须有效。请注意，很 付款担保的主要内容是保险单的条款和条件，以及A llianz Worldwide Care 就此次医疗症状收到或即将收到的所有相关文件的医疗审定。 1 患者信息 由患者 （或其代表）完整填写。 保单编号 先生 夫人 女士 小姐 其他 姓 名 出生日期 年 月 日 详细联系信息请说明就此 《医疗担保书》的进展应该联系谁。 姓名 与患者的关系 （例如：本人、配偶、父母） 电话 国家/地区代码 区号 手机电话 国家/地区代码 手机号 电子邮件 数据保护和医疗记录的披露 在这些声明中，涉及的信息包括您在申请、理赔申请单和/或支持文件中提供给我们的个人数据和信息或者我们可能收集的与我们提供的任何产品或服务相 关的信息。A llianz Worldwide Care 隶属于A llianz 集团，是一家在爱尔兰获得授权的非人寿保险公司，是关于所有此类信息的数据控制者。 使用：您提供的信息可能会用于我们的保险管理 （包括核保、处理、索赔处理、再保险和避免欺诈）。A llianz Worldwide Care 可能委托第三方代为处理数据， 此类处理受相关保密条款和数据保密法律法规的约束。 敏感数据：我们需要收集与您有关的敏感数据 （例如医疗和健康详情），以便评估我们发出/安排的保险条款或管理出现的索赔。 保留：按照监管要求我们将对您的数据从保险合同结束起保存六年。我们对您的数据的保留时间不会长于出于获取信息的目的所需的时间。 同意：通过向我们提供您的信息，您同意您的所有信息将按上述规定使用、处理、披露和保留。 表示：通过签名，您向我们保证并表示您有权代表您的家属处理与您提供给我们的所有个人信息，您获得您家属的授权披露这些个人信息用于上述用途， 并且您同意代表您的家属处理、披露、使用和保留其信息。在这些声明中，所有提及对 “您”或 “您的”之处均应视为包括您和您的家属。 信息获取：您有权请求和接收我们持有的您的个人数据的副本。如果您想行使自己的权利，您应提交书面申请给A llianz Worldwide Care 的数据保护官，公司 地址为：18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Ireland, 或是发送电子邮件至：client.serv ices@。根据数据保护 法案的条款，将收取6.35 欧元的费用，支票应付给A llianz Worldwide Care 。 本人授权本人的家庭医师，医护专业人员或其他相关医疗机构提供A llianz Worldwide Care