团险索赔申请表.pdfVIP

团 险 索 赔 申 请 表 （2015 版） 投保单位* (必填)： 保险单编号： 第一部分：一般资料 员工姓名* （必填）： 员工号： 目前职业: 工作城市* （必填）: 身份证号码* （必填）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系方式* （必填） 办公电话： 手机号码： E-mail： 出险人姓名： （如果出险人为员工本人，无需填写此栏） 与主被保险人之关系：□配偶 □父母/子女 □监护人 □其他 （请注明） 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第二部分：索赔项目 / 金额 □意外医药补偿：￥ □ 住院费用：￥ □门诊费用：￥ □每日住院给付： 日￥ □每日重症监护给付： 日￥ □女性生育：￥ □门诊癌症、透析治疗费：￥ □意外伤残：￥ □残疾给付：￥ □意外烧伤给付：￥ □重大疾病给付：￥ □公共保额：￥ □特定意外伤害给付：￥ □死亡给付：￥ □其它：￥ □ 本人授权中意人寿保险有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户。 提示：若未曾在中意人寿保险有限公司指定转账银行账户，请提供《银行自动转账授权书》及银行存折、银行卡复印件。 第三部分：意外事故适用 意外发生的时间： 年 月 日 就诊医院名称： 开始治疗时间： 年 月 日 治疗结束时间： 年 月 日 意外事故类型：□交通事故 □工伤事故 □其他 （请注明） 第四部分：重大疾病适用 诊断： 首次确诊日期： 1，首诊日期： 2，复诊日期： 入院日期： 年 月 日 医院名称： 出院日期： 年 月 日 第五部分：身故适用 死亡原因： □意外事故 □疾病 □其他（请注明） 死亡日期： 年 月 日 时 第六部分：提示 若本次索赔的医疗费用收据原件需提交给其它机构进行赔付，请先行到其它机构索赔，并保留医疗收据复印件；持其它机构出 具的给付分割单原件及对应的医疗单证复印件到中意人寿索赔。若选择先到中意人寿索赔，请自行保存医疗单证复印件，本公 司可提供理赔决定通知书对本次索赔进行说明。 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任： [刑事责任]进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、 证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。 [行政责任] 进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15 日以下拘留、5000 元以下罚款的行政处罚；保险事故的 鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。 [民事责任]故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。 声 明 及 授 权 1.本人经过仔细审阅后确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。 2. 上述各项内容、答案及与之有关的资料均为完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。 3. 本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私