阜外医院血栓性疾病诊治中心介绍及病例分享蒋鑫安阳2014-.pptVIP

小结 VTE是临床常见疾病，随着人口老龄化和肿瘤发病率的上升，VTE发病率也有进一步上升趋势； 规范及时的进行VTE诊断和治疗是改善患者近期预后并减少远期并发症的关键； 需进一步加强多学科合作，建立更多的“血栓中心”，目标是创建“无栓医院”； 谢谢关注 jxcs983@163.com 患者地域分布广泛，几乎覆盖全国，北京、山东、河南、河北患者居多，东北、内蒙古、山西等北方地区患者比例增加，南方患者比例有所减少。 * * * 右下肢深静脉管腔内全程增宽，内充满中等偏低回声，部分管腔多普勒呈双轨征。管腔加压后无法压闭。 左下肢自股浅静脉以远管腔内径增宽，内亦充满中等偏低回声。 印象：双下肢深静脉血栓形成。 * * Pulmonary embolism is the most serious complication of venous thrombosis It is the third most common cause of death in the US As many as 60% of deaths in hospitalized patients are found to have pulmonary emboli So, generally speaking it is a hard diagnosis to make…. As clinicians we must consider the diagnosis in patients to put us on the right path * * 右心导管检查 血流动力学及血氧指标 RAP, mm Hg 20 PAP, mm Hg 21/15/18 PAWP, mm Hg 16 CI, L/min/m2 1.57 PVR, Wood U 0.71 SvO2, % 38.7 诊断 急性肺栓塞 高血压病 右侧心房血栓 高脂血症 右侧心室血栓 双下肢深静脉血栓形成 限制性心肌病（可能性大） 心脏扩大 心包积液 心功能IV级 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 PCI术后 治疗方案 一般性治疗 吸氧，利尿，控制心率，改善心室重构，控制血糖血脂。 是否溶栓？--- NO 肺栓塞中危，老龄，有胃溃疡出血史 新型抗凝药物：利伐沙班15 mg bid，使用3周后改用20 mg qd。 下腔静脉内滤器置入 12天后临床症状明显改善出院 D-dimer水平 日期 D-二聚体水平 2014-2-12（入院） 7500ng/ml 2014-2-14 4920ng/ml 2014-2-17 3450ng/ml 2014-2-18 3510ng/ml 2014-2-20 3330ng/ml 2014-2-24（出院） 2800ng/ml 2014-4-6（出院随访） 960ng/ml NT-proBNP的变化 日期 NT-proBNP 2013-2-12 15000pg/ml 2013-2-14 10798pg/ml 2013-2-18 9968pg/ml 2013-2-20 8937pg/ml 院外随访（2014-4-6） 讨论--肺栓塞的误诊 患者症状典型，不应该被误诊。 有心电图和心肌酶变化的患者需要和急性心梗鉴别。 提高对肺栓塞的警惕性和敏感性是减少漏诊。 讨论---流行病学 常见的，潜在致命性的心血管急症 VTE发病率108~180/100,000 (欧美) 白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民 美国每年诊断 650,000例PE 美国每年因PE死亡150,000~200,000人 死亡人数可能超过心梗和卒中 危险因素 D-dimer在急性PE诊断和治疗中价值 近期，多国合作多中心前瞻性疗效管理研究结果显示，与固定血浆D-dimer临界值500 μg/L相比，采用血浆D-dimer年龄校正临界值（年龄*10）的方法，能够更好的排除老年肺栓塞的患者。 D-dimer动态改变可协助判断急性PE治疗效果。 D-dimer连续复查在年龄校正临界值以下提示病情相对稳定，是患者是否继续使用抗凝治疗的重要考量指标。 The Prolong Study, NEJM 2006 11% 4.4% D-dimer另一重要价值是决定抗凝时程 D-dimer 临床可能性评估 Wells 评分 危险因素 分值 既往DVT或PE病史 +1.5 近期手术史或卧床病史 +1.5 恶性肿瘤 +1 症状 咯血 +1