江西省医疗a美容机构基本信息调查表.docVIP

附件 江西省医疗美容机构基本信息调查表 机构名称（单位公章）： 单位负责人： 地址: 江西省 市 区（县） 街道（乡镇） 号 邮政编码： 电话： 传真 ： Email： 填表日期： 一、医疗美容机构分类(请在所选的项打“√”) 1．公立 2．民营 3．集体 4．其它 二、医疗美容机构建立时间和级别 年 月， 级 三、医疗美容机构类型(请在所选的项打“√”) 1．综合医院整形美容科 2．美容门诊部 3．美容专科医院 4．合资或民营美容诊所 5．其它 四、医疗美容机构性质 1.盈利性医疗机构 2.非盈利性医疗机构 五、医疗美容机构人员情况 (一)医生数目 1．医生性别： ① 男 人 ②女 人 2．医生职称： ①主任医师（正高） 人 ②副主任医师（副高） 人 ③主治医师(中级) 人 ④医师(初级) 人 ⑤助理医师 人 ⑥无职称 人 3．医生学历： ①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 (二)护士数目 1．护士性别：① 男 人 ②女 人 2．护士职称：①主任护师 人 ②副主任护师 人 ③主管护师 人 ④护师 人 ⑤护士 人 ⑥无职称 人 3．护士学历：①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 （三）技工数目 1．技工性别：① 男 人 ②女 人 2．技工职称：①主任技师（正高） 人 ②副主任技师（副高） 人 ③主管技师 人 ④技师 人 ⑤技士 人 ⑥无职称 人 3．技工学历：①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 （四）咨询师数目 1．医疗美容咨询师性别：① 男 人 ②女 人 2．医疗美容咨询师学历：①大学本科 人②大专 人 ③中专 人 ④其他学历 人 （五）企划人员数目 1．美容机构策划人员性别：① 男 人 ②女 人 2．美容机构策划人员学历：①大学本科 人 ②大专 人 ③中专 人 ④其他学历 人 （六）其它人员数目（除上述人员外，所有在医疗美容机构工作的人员） 1. 其它人员性别：① 男 人 ②女 人 2. 其它人员学历： ①博士研究生 人 ②硕士研究生 人 ③大学本科 人 ④专科 人 ⑤其他学历 人 六、医疗美容机构卫生服务现状 1. 2009年全年收入（毛收入） 万元；美容门诊量（全部病人）总人数 人，门诊手术人数 人；住院美容总人数 人。 2.2010年全年收入（毛收入） 万元；美容门诊量（全部病人）总人数 人，门诊手术人数 人；住院美容总人数 人。 七、医疗美容机构卫生资源现状 1．美容机构面积 (平方米) 2．专业科目：□美容外科 □美容皮肤科 □美容中医科 □美容牙科 □美容咨询室 □美容治疗室 3．美容机构床数 （张） 4．美容机构留观床位数 （张） 5. 美容外科 5.1美容外科医师数 （人），其中获得主诊医师资格 （人）；