第六十四章 下肢骨、关节损伤剖释.docVIP

第六十四章 下肢骨、关节损伤 第一节 髋关节脱位 构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带与强壮的肌群，因此只有强大的暴力才会引起髋关节脱位(dislocation ofthehip joint)。在车祸中，暴力往往是高速和高能量的，为此多发性创伤并不少见。 分类按股骨头脱位后的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见。 一、髋关节后脱位 髋关节后脱位比前脱位多见，据统计，全部髋关节脱位中后脱位占85％～90％。 脱位机制大部分髋关节后脱位发生于交通事故。发生事故时，病人的体位处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨则有轻度的内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊的后下部薄弱区脱出。 分类按有无合并骨折可以分成下列五型： 1．单纯性髋关节后脱位，无骨折，或只有小片骨折。 2．髋臼后缘有单块大骨折片。 3．髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。 4．髋臼缘及壁亦有骨折。 5．合并有股骨头骨折。 临床表现与诊断 1．明显外伤史，通常暴力很大。例如车祸或高处坠落。 2．有明显的疼痛，髋关节不能主动活动。 3．患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。 4．可以在臀部摸到脱出的股骨头，大转子上移明显(图64—1)。 5．部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤，2～3个月后会自行恢复，如脱出的股骨头或移位的骨折块或髋臼后缘的骨折块。如持续压迫得不到缓解，可出现不可逆病理变化。 6．影像学检查X线检查可了解脱位情况以及有无骨折，必要时行CT检查了解骨折移位情况。 治疗 (一)第1型的治疗 1．复位髋关节脱位复位时需肌松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下行手法复位。复位宜早，最初24～48小时是复位的黄金时期，应尽可能在24小时内复位完毕，48～72小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。常用的复位方法A1lis法，即提拉法。病人仰卧于地上，一助手蹲下用双手按住髂嵴以固定骨盆。术者面对病人站立，先使髋关节及膝关节各屈曲至90。，然后以双手握住患者的胭窝作持续的牵引，也可以前臂的上段套住胭窝作牵引，待肌松弛后，略作外旋，便可以使股骨头还纳至髋臼内(图64—2)。可以感到明显的弹跳与响声，提示复位成功。复位后畸形消失，髋关节活动亦恢复。本法简便、安全，最为常用。 2．固定、功能锻炼复位后用绷带将双踝暂时捆在一起，于髋关节伸直位下将病人搬运至床上，患肢作皮肤牵引或穿丁字鞋2～3周，不必作石膏固定。卧床期间作股四头肌收缩动作。2～3周后开始活动关节。4周后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。 (二)第2～5型的治疗 对这些复杂性后脱位病例，目前在治疗方面还有争论，但考虑到合并有关节内骨折，日后产生创伤性骨关节炎的机会明显增多，因此主张早期切开复位与内固定。 二、髋关节前脱位 脱位机制髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。第二种暴力为高空坠下，股骨外展、外旋下髋后部受到直接暴力。 分类前脱位可分成闭孔下、髂骨下与耻骨下脱位。临床表现与诊断有强大暴力所致外伤史。患肢呈外展、外旋和屈曲畸形，根据典型的畸形表现，不难区分前脱位和后脱位(图64—3)。腹股沟处肿胀，可以摸到股骨头。X线摄片可以了解脱位方向。 治疗 1．复位在全身麻醉或椎管内麻醉下手法复位。以A11is法最为常用。病人仰卧于手术台上，术者握住伤侧胭窝部位，使髋轻度屈曲与外展，并沿着股骨的纵轴作持续牵引；一助手立在对侧以双手按住大腿上1／3的内侧面与腹股沟处施加压力。术者在牵引下作内收及内旋动作，可以完成复位(图64—4)。不成功还可以再试一次，二次未成功必须考虑切开复位。手法复位不成功往往提示前方关节囊有缺损或有卡压，用暴力复位会引起股骨头骨折。 2．固定和功能锻炼均同髋关节后脱位。 三、髋关节中心脱位 脱位机制髋关节中心脱位伴有髋臼骨折。来自侧方的暴力，直接撞击在股骨粗隆区，可以使股骨头水平状移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。如果受伤时下肢处轻度内收位，则股骨头向后方移动，产生髋臼后部骨折。如下肢处于轻度外展与外旋，则股骨头向上方移动，产生髋臼爆破型粉碎性骨折，此时髋臼的各个区域都有毁损。 分类髋关节中心脱位可分成下列各型： 1．第1型单纯性髋臼内侧壁骨折(耻骨部分)，股骨头脱出于骨盆腔内可轻可重。 2．第2型后壁有骨折(坐骨部分)，股骨头向后方脱出可有可无。 3．第3型髋臼顶部有骨折(髂骨部分)。 4．第4型爆破型骨折，髋臼全部受累。 临床表现与诊断 1．暴力外伤病史。一般为交通事故，或自高空坠下。 2．后腹膜间隙内出血甚多，可以出现出血性休克。 3．髌部肿胀、疼痛、活动障碍；大腿上段