肾病综合征患者如何合理使用利尿剂.pdfVIP

·５４０· ＪＮｅｐｈｒｏｌＤａｌｙＴｒａｎｓｐｌａｎ Ｖｏｌ２４ Ｎｏ６ Ｄｅｃ２０５ ·临床名家谈 · 肾病综合征患者如何合理使用利尿剂 王 荣 关键词 肾病综合征 利尿剂 水肿 水肿是肾病综合征 容量状态 以下几个问题应予关注：（１）患者有无 （ＮＳ）患者最常见的临床 钠水潴留？ （２）若有钠水潴留，主要分布在血管内、 表现，利尿治疗可改善由 组织间还是第三间隙？ （３）循环血容量正常、减少 于水钠潴留引起的病理 还是增多？ 生理改变，是 ＮＳ 治疗的 通过对病史资料、皮肤黏膜情况、有无口渴、颈 基本方法 ＮＳ 患者水肿 静脉充盈程度、体位改变后心率血压变化、尿比重、 产生有两种病生理状况： 血红蛋白、尿素肌酐比值等综合分析有助于判断循 （１）严重低白蛋白血症， 环血容量状态 利尿剂只适合于循环血容量增加或 血浆胶体渗透压降低，体 正常的患者，当患者血容量不足时应用利尿剂难以 液流向组织间液导致水 取得预期效果，而且会增加血栓栓塞风险，加剧低血 肿，此时常伴循环血容量不足，称为低容量水肿 容量状态，十分危险 （ｕｎｄｅｒｆｉｌｌｅｄｅｍａ），常见于微小病变型，尤其是血清 利尿剂分类及其特点 白蛋白水平＜１０ｇ／Ｌ、血压正常、肾功能正常者，临床 常表现为心动过速、手足冰冷、少尿；（２）肾单位远 根据作用部位及机制，将利尿剂分为袢利尿剂、 端功能障碍致原发性水钠潴留，血容量增加伴周身 噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂 袢利尿剂有呋塞米、 显著水肿，称高容量水肿（ｏｖｅｒｆｉｌｌｅｄｅｍａ），见于血清 托拉塞米、利尿酸和布美他尼，以呋塞米最为常用， 白蛋白水平＞２０ｇ／Ｌ，尤其是伴高血压、肾功能损 其蛋白结合率高达９５％以上，利尿作用最强，最大 害者 ＋ 利尿效果可达滤过Ｎａ 离子２０％～５０％，是噻嗪类利 ＮＳ患者水肿的处理主要包括限盐、卧床休息和 尿剂药物作用的６～８倍 呋塞米口服吸收率较低， 应用利尿剂，由于限盐较为困难，而卧床休息可能会 常静脉使用，若口服给药需增加剂量，托拉塞米和布 增加血栓栓塞风险，所以利尿剂是最常使用的手段， 美他尼口服吸收稳定 保钾利尿剂作用最弱，只可 本文将针对ＮＳ 患者利尿剂的使用要点，结合临床 ＋ 抑制肾小球滤过Ｎａ １％～２％的重吸收，常与其他利 经验和文献资料进行讨论 尿剂配伍使用 水肿状态的评估 利尿剂使用原则 对ＮＳ患者应详细了解病史并进行全面细致的 ＮＳ 以大量蛋白尿和显著低白蛋白血症为主要 体格检查，以准确判断患者液体潴留情况和循环血 特征 进入肾小管液的白蛋白可结合呋塞米，阻止 其在小管上皮侧通过钠氯共同转运体发挥作用，影