操作阀门错漏忘的原因及对策题稿.docx

操作阀门中的“错、漏、忘”的原因及对策日常生活中常常会有这样的现象：急急忙忙出门后发现钥匙忘带了、拿错了；明明东西拿在手上，但到处找东西。二十世纪七十年代，西班牙的特纳里夫机场跑道上两架B747客机相撞，机毁人亡，估计370多人丧生，震惊了例世界；2003年7月1日，在德国南部上空一架图-154客机和一架波音757货机相撞后坠毁，至少造成71人丧生。在全球发生的飞行事故中，空中交通管制员“错、漏、忘”造成的事故占相当大的比例。化工生产中，经常因开关错阀门、漏开关阀门、忘记开关阀门造成的安全事故比比皆是。“错、漏、忘”是人类与生俱来的弱点，完全避免是不可能的。虽然这种现象无法避免，但是我们可以制定有针对性的措施来“防和补”，降低其发生的机率。双氧水生产过程中，操作阀门时经常出现“错、漏、忘”现象，特别是开停机过程中出现概率较高，造成跑料、混料、憋压和爆炸着火事故。因此，分析其原因，制定相应的解决措施，使其发生的概率控制在一个可以接受的范围，是我们管理中的重点工作。一、“错、漏、忘”的定义及危“错、漏、忘”三者之间既有联系也有区别的，既不能将三者割离开来，也不可能将其混为一谈。1、错错是一种有意识行为，但也并非有意识的过错，通常是因侥幸心理、技能欠缺、行为过失、违章等方面的因素所造成的错误。2、忘忘是一种无意识的行为，通常是因注意力的分散或记忆力短暂的模糊或丢失，导致对某个事项的遗忘而导致问题的发生。3、漏漏是一种无意识或有意识状态下的行为。它与“忘”既有相似也有区别。通常是执行程序不严、精力不集中的状况下发生的，是操作过程中一种疏忽行为。根据公司编制的《误操作阀门造成的事件和事故》，将双氧水生产中操作阀门时出现的事件和事故分为以下类型：错、漏、忘类型及所占比例如下类型具体行为比例错⑴、开错阀门3%40%⑵、关错阀门6%⑶、阀门开关度错误（含未关严）21%⑷、阀门开关顺序错误7%⑸、调节阀阀度数值输错4%漏1、漏开阀门7%21%2、漏关阀门15%忘1、忘开阀门6%39%2、忘关阀门31%从危害程度讲，错的危害后果最严重类型引起后果危害程度错跑料、着火、爆炸★★★★★漏超压、跑料、中毒★忘超压、跑料、中毒、着火★★从发生的时间段分类，大致出现如下类型主要发生的时间段错日常操作漏开停机忘日常操作、临时变更从频率上讲，误操作阀门次数虽呈下降趋势，但居高不下，同一类问题由不同的人重复发生，说明工作中还有不足的地方。二、“错、漏、忘”的原因“错、漏、忘”产生的原因极其复杂，客观上有人的安全行为等因素，主观上有员工自身的问题，也有组织管理上的问题，主要表现在以下几个方面：（一）、客观原因1、人的不安全行为从安全管理的角度来看，“错、漏、忘”问题是由于人的不安全行为引起的。据统计，事故和事件的80%以上是由于人的不安全行为造成的。英国著名的心理学家Reason将人的不安全行为分为两类，一类是执行已形成的意向计划过程中的失误，称为疏忽和遗忘；另一类是在建立意向计划中失误，称为错误与违反。图1给出了Reason关于人的不安全行为的分类框架。这种分类分法有助于找出失误行为的不同机理。疏忽和遗忘常常发生在技能型动作的执行过程中，主要是因为人分散注意力或由于作业环境的高度自动化性质所致，因此需要加强系统的反馈机构或在工效学上进行改进从而能够及时纠正和恢复；错误往往比较隐蔽，短时间内较难被发现和恢复，人们可能会陷入认识上的“遂道效应”，即当面对与自己已形成的判断或概念不相容的信息往往会给予排斥，坚持先前的观点或决策，因此错误的恢复途径比较困难，也是要着力加了防范的失误类型。违反是在常规或应急情景下，操作人员为了“走捷径”或者认为现行规程不如自己的办法好或者不得不采取“冒险”作法。在这种情况下，操作人员一般不会放松注意力，随时要从反馈信息中做出判断或纠正。人的不安全行为反映了人认识事物的过程，这个认知过程是人脑反映客观事物的特性与联系，并揭露事物对人的影响与作用的复杂的心理活动过程。只有在试图破译人的思维的“黑匣子”的过程中，才可能更加深入地理解人可能犯错误的原因机制，即不但要了解人犯了什么错误，还要研究人为什么会犯错误和如何犯错误。人思维的“黑匣子”是个复杂的机理，决定了人心理和行为的复杂性。目前，复杂性科学研究一直困扰着识别人行为的复杂性，所以人的不安全行为难以预测和控制。相反，GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》中人的安全行为中，只是列举了操作错误、忽视安全、忽视警告和有分散注意力等行为。与Reason人的不安全行为分类相比分类则显得十分粗放，不安全行为更多的把责任定性为人违反和错误方面，忽视客观存在的人的非意向行为。这对于分析人的安全行为，对于出现的安全问题并未结合人为因素来对症下药。人的不安全行为的复杂性决定了“错、漏、忘”是不可避免的。