2015检验系肠道疾病教案.ppt

上海交通大学医学院 肠梗阻 1 结肠癌 2 直肠癌 3 阑尾炎 4 阑尾炎 居各种急腹症发病的首位 特点：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热等。 阑 尾 的 大 体 解 剖 阑尾的形态位于右髂窝,外形呈蚯蚓状,长约5-10cm,直径0.5-0.7cm 在腹壁的投影：右侧髂前上棘与脐部连线的中外1/3交点处，临床上称为阑尾点或麦氏点。 位置：回肠后位、盲肠后位、盆腔位、盲肠侧位等。 阑 尾 的 血 管 阑尾动脉为无侧支的终未动脉，当血运发生障碍时，易致阑尾坏死。 阑尾静脉入门静脉，当阑尾炎性菌栓脱落时，可引起门静脉炎及细菌性肝脓肿。 回肠前位 回肠后位 盆位 盲肠下位 盲肠外侧位 盲肠后位 急性阑尾炎 病因： 阑尾管腔阻塞 阑尾管腔细，开口狭小，卷曲成弧形导致管腔易于阻塞。 淋巴小结增生占60%、粪石占35%、异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等少见。 管腔阻塞后，阑尾粘膜分泌粘液积聚，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。 细菌入侵多为G－和厌氧菌。 病 理 类 型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿  临床表现 主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。 1．腹痛：急性阑尾炎患者即早就医的主要原因就是腹痛 （1）腹痛的部位开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8 小时或1-2天后，腹痛逐渐下移，固定于右下腹部，初发部位的疼痛可减轻，甚至消失。称为转移性右下腹痛， 是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一 ，大约80％的病人具有一这特点。  (2)转移性腹痛的机制 初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，管壁产生强烈的蠕动，或早期炎症侵及粘膜、粘膜下层反射性引起内脏痛，而内脏神经是不能准确定位的  当炎症波及到阑尾的浆膜及系膜时，右下腹的壁层腹膜（体N）受到刺激，疼痛的定位比较准确。  （3）腹痛的特点：以突发性和阵发性开始的，逐渐加重。 完全梗阻时，由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩，引起剧烈的阵发性腹痛。 腹痛的程度和特点与阑尾炎病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或隐痛，梗阻化脓性阑尾炎为阵发性剧痛或胀痛，坏疽性阑尾炎开始为持续性跳痛，坏疽后为持续性剧痛 (4)不典型的病人腹痛开始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部； 无转移性腹痛，开始就是右下腹部疼痛。 因此，没有典型的转移性腹痛，不能完全排除急性阑尾炎。  （5）腹痛突然减轻的意义粪石、异物被排入盲肠，梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛即缓解，表示病情好转； 阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔的压力迅速减轻，腹痛即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散，在短暂的缓解后，右下腹痛又会逐渐加重。 因此，腹痛突然减轻，不一定是好转  胃肠道的反应 恶心、呕吐最为常见 早期为反射性，呕吐物为食物残渣和胃液；晚期的呕吐则与腹膜炎有关 ；多数病人有便秘或腹泻 ；盆位阑尾炎时，阑尾的尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，甚至会有里急后重  全身反应 部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。 发热：体温多在37.5－38C 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，可达39C 左右，极少数出现寒战高烧，可达到40C 以上。  体征 强迫体位:弯腰行走，双手按压右下腹部。平卧时，右髋常呈屈曲位。 右下腹压痛:压痛点常在麦氏点，随阑尾位置变异而改变，但始终固定在一个位置。病变早期腹痛尚未转移至右下腹时，压痛已固定于右下腹部。 腹膜刺激征:有腹肌紧张、反跳痛(Blumberg征)和肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受刺激的防御反应，提示阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱病人或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征可不明显。 结肠充气试验(Rovsing试验):用一手压住左下腹降结肠区，另手按压近端结肠，结肠内积气传至盲肠、阑尾，引起右下腹痛为阳性。 腰大肌试验:左侧卧位后将右下肢向后过伸，→右下腹痛→说明阑尾在盲肠后位。 闭孔内肌试验:仰卧位，右髋、右膝屈曲90°，向内旋转→右下腹痛→阑尾靠近闭孔内肌。 直肠指诊:直肠右前方触痛。可触及痛性肿块。 腹部包块:阑尾周围脓肿→边界不清、有触痛。 特殊检查 罗氏征(Rovsing试验) 闭孔内肌试验 腰大肌试验 诊断 转移性右下腹痛: 注意约1/3的病人开始就是右下腹痛， 特别是慢性阑尾炎急性发作时。 右下腹固定压痛和腹膜刺激征: 早期自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。 辅助检查:WBC、N↑ 青年女性和有停经史的已婚妇女， 应排除宫外孕和卵巢滤泡破裂。 治疗 一旦确诊，立即行阑尾切除术。 阑尾脓肿