医疗保险管理研究(4篇)(共12665字).docVIP

医疗保险管理研究(4篇)(共12665字) 第一篇：医院医疗保险管理重要环节研究 【摘要】目前，全民医保在我国顺利推行，各定点医疗单位都建立了较为规范的医保管理体系。在全民医保的大环境下，为了深化落实医疗卫生体制改革，不断推进新医改的进程，加大医院医保管理工作就变得尤为重要。医疗保险管理工作是医院管理工作的一部分，在医院医疗保险管理工作中，加强医保办环节的控制，能够保障医疗保险工作的顺利实施，合理控制参保患者的医疗费用，维护参保人员的医疗保障权益。本文结合工作实践，主要探讨了医院医疗保险管理中的管理机制、团队和人员结构、沟通协调能力、医院信息化系统等几个重要环节。 【关键词】医院；医疗保险管理；重要环节 医疗保险工作不仅是医院管理工作中的重要组成部分，也是我国医疗体制改革工作的重中之重。医院是医疗保险工作的重要实践者，医疗保险管理工作的好坏，不仅关系着参保人员的医疗保障权益，而且关系到医保基金的合理支出。在全民医保的大环境之下，医院的医疗保险管理工作面临着更加严峻的挑战。医保办是医院医保管理工作的主体，医保管理涉及了医疗费用管理、医疗质量管理、医疗病历管理、医疗服务管理等多个方面的工作[1]。要做好医院的医保管理工作，首先要建立健全我国的医疗保险管理机制，其次是建立良好的工作团队和人才结构，最后要做好医院的信息化管理工作。 1.医疗保险政策对医院的影响 1.1医疗市场竞争更加剧烈，医疗市场比例发生变化 在新医改的要求下，要求要做到“病有所医”，这就使得越来越多的自费患者逐步转向医疗保险患者，改变了传统医疗市场的比例。由于各地经济发展水平不同，各个地区报销比例也有所差异，医院原有的市场比例将受到影响。新的医保政策下，参保人员可根据自身需要，自主去定点的医疗机构进行医治，这在一定程度上推动了医疗网点的调整和医院的重组，参保病人将被分散，医疗市场竞争更加剧烈。 1.2医院收入受到影响 在医保政策的实施下，社会医疗保险基金对医院投入与之前基本平衡，而政府加大了对医疗机构的投入和补偿干预。医疗保险基金设置了支付封顶线，医院对医保病人的医疗费用要控制在医保基金支付范围内，不能超出标准，这就使得医院的盈利空间受到限制。新医改要求完善支付制度，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式[2]，这就使得完全自费的患者在逐渐减少，医院的收入受到明显的影响。 1.3社会加大了对医院的监督和控制 由于医院是医疗保险管理的重要践行者，这就使得医院成为医保管理工作的主要监控对象。医保管理部门强化对医院的监督工作，重点监控医院的经营行为、收费管理、医疗规范等活动。主要表现为：加大审查医院及其医疗项目的服务资格；加大监督定点医院的检查、费用支付、结算审核、总额预算等；完善和公示结算管理信息等。 1.4加大了医院医疗保险服务管理的难度 受经济发展水平的影响，各地的医保政策有所不同，报销比例、管理办法、结算方式均有所差异，这就使得医保政策显得非常复杂[3]。由于医保管理机构对医院的审查滞后，若医院在医保操作过程中存在违规行为，医院除受到批评、扣除违规费用外，还会被取消医保定点资格，医院的医保管理工作同时涉及医院、医保管理机构、参保患者三方，是三方利益的集合点，这在一定程度上加大了医保管理工作的难度。 2.医院医疗保险管理工作中的几个重要环节 2.1建立健全医院的医疗保险管理机制，责任到人 医院的医保管理工作涉及很多方面，如：医疗质量管理、费用控制分析、病历管理、政策咨询等，在医保管理工作中，涉及多个科室，这就需要科室之间分工明确、相互协作。建立健全领导机制，加大领导对各部门的统筹领导作用，能有效的整合各方资源，简化工作流程，提高各部门的工作效率。 2.2建立良好的医保团队，培养医保人才队伍 医院的医保管理工作一般涉及内容多，医保办的主要工作有，办理城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、工伤生育保险病人的结算等工作，这些工作之间相关性较大，不仅需要从业人员有较强的专业知识，也需要有良好的合作能力。这就需要我们在建立医保团队时，充分考虑到从业人员的专业、学历、能力等要素，同时也要做好医保人员的储备工作，及时补充医保团队。 2.3规范医保流程，加大利益方之间的沟通 医院是医保管理部门、医院、参保人员的集合点，也是三方利益的主体，更是连接三方业务的桥梁。医院在医保管理过程当中，既是医保政策的传达者，也是医保问题和建议的输送者[4]