吸入麻醉临床应用讲义.pptVIP

麻醉医生面临新的挑战 外科的发展和变化 微创手术 日间手术 介入手术 病员发生变化 高龄 肥胖，甚至病态肥胖 内科夹杂症：心脑血管病变等 合并各种内科用药，如抗凝血药物和抗血小板药物 解决这些挑战的方法之一：药物更新 吸入麻醉 Desflurane, Sevoflurane逐渐取代Isoflurane, Enflurane和Halothane 静脉麻醉药 异丙酚已经基本取代硫喷妥钠 肌肉松弛药和拮抗药 中、短效肌松药和环糊精问世 地氟醚的化学结构 化学结构改变带来药物特性改变 溶解度降低（Solubility ?） 饱和蒸气压升高（Vapor pressure ?），沸点降低（ Boiling Point ? ） 稳定性增加（Stability ?） 效能强度降低（Potency ?） 不同吸入麻醉药溶解度的比较 血/气和脂肪/血分配系数 B/G：吸入麻醉药的溶解度 吸入麻醉药的消除动力学 不同吸入麻醉药物效能的比较 不同的吸入麻醉药体内代谢 Inhalation Anesthetics Characteristics 地氟醚和七氟醚优、缺点的比较 七氟醚 溶解度（B/G分配系数）低，诱导和苏醒比较迅速 使用方便 呼吸道刺激小，适合吸入诱导和高浓度吸入 心血管功能稳定 对脑血管几乎没有作用 器官保护作用 体内代谢约5% 被CO2吸收剂降解，生成Compound A 地氟醚 溶解度最低，诱导和苏醒速度最快 使用需要一定的技术 呼吸道有刺激性，一般不适合吸入诱导 心血管功能稳定 对脑血管作用较小 器官保护作用 体内代谢最少 在CO2吸收剂中稳定 目前临床常用的麻醉方式 静脉诱导，以吸入为主的维持（BA） 静脉诱导，静脉维持（TIVA） 吸入诱导，以吸入为主的维持（VIMA） 静脉麻醉和吸入麻醉的比较 静脉诱导和吸入诱导的比较 吸入诱导也有其适应证 小儿麻醉 成人不愿意接受注射 困难气道 需要保留自主呼吸的喉罩麻醉 和静脉麻醉药联合诱导，保持血液动力学稳定 8%七氟醚吸入诱导放置喉罩技术 首先告诉病人气体是有机溶剂的味道 病人或麻醉医师持面罩 面罩紧贴面部 新鲜气流6 ~ 8L（纯氧或O2-N2O混合气体） 8% Sevoflurane 鼓励病人做平静呼吸或深呼吸 确定病人已经入睡（睫毛反射消失） 8%七氟醚吸入诱导放置喉罩技术 麻醉深度足够的标志 下颌松弛 心率减慢 关闭七氟醚挥发罐，关闭新鲜气体 置入喉罩 套囊充气后重新连接麻醉机回路 打开新鲜气体，调整流量 调整挥发罐刻度，保持麻醉深度 放置喉罩后使用地氟醚 七氟醚和地氟醚用于LMA 静脉麻醉和吸入麻醉维持的比较 吸入麻醉维持的优点 个体差异小 可控性好 麻醉深度改变迅速 有明确的监测（MAC） 苏醒迅速 肌松药用量减少 经济（与丙泊酚相比节省费用） 个体差异的比较 个体差异的比较 MAC监测，准确可靠 MAC监测，准确可靠 MACawake 脑内浓度 1 MAC就足以使病人意识消失 意识恢复浓度MACawake用MACaw表示 发现N2O的MACaw是0.5-0.6MAC，Eger认为地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC Slow washout 与Fast washout的不同 吸入麻醉药MAC的变形及临床应用 MACbar 1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应 氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC 吸入麻醉维持时需要注意的问题 使用低流量吸入全麻 七氟醚需要注意2·MAC·hour的概念 地氟醚可以安全的使用1 L/min或更低的流量 联合使用笑气 减少吸入麻醉要的用量，降低费用，提高苏醒速度 如何减少吸入麻醉药降解产物 CO2吸收剂的选择和使用 保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度 4. 吸入麻醉维持阶段使用芬太尼 阿片类药物可使MACbar显著降低 芬太尼1.5 ?g/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar 阿片类药对MACaw影响较小 地氟醚和芬太尼联合应用 吸入麻醉维持时需要注意的问题 吸入麻醉维持阶段使用芬太尼？ 放置喉罩后保留自主呼吸 单次静脉注射Fentanyl 10~20 ?g 保持病人自主呼吸频率（RR）10 ~ 12次/分 使用肌松药施行机械通气的病员 力争在手术结束前使病员恢复自主呼吸 追加芬太尼使RR 10 ~12次/分 有利于Sevoflurane的快速洗脱 静脉麻醉和吸入麻醉的比较 苏醒阶段 静脉麻醉的苏醒速度较慢 在长时间静脉维持的病人，苏醒更慢 主要原因 体内分布和脂肪组织的蓄积 MACawake 吸入 1/3MAC : 静脉1/5 MAC 静脉麻醉苏醒后恶心呕吐和躁动的发生率较低 静脉