腹腔镜下对直肠癌根治术盆腔再认识精选.ppt

腹腔镜下对直肠癌根治术盆腔解剖再认识 一、盆腔自主神经 上腹下丛 腹下神经 盆丛 1、上腹下丛及腹下神经 上腹下丛呈网状，布于主动脉的分叉处至骶骨岬下2cm的范围内, 紧贴腹膜壁层深面。 在骶骨岬周围1~2cm的范围内分为左、右腹下神经。 2、盆丛 位于直肠两侧, 其上、下端的投影点分别位于直肠膀胱陷凹上外侧约 ( 3. 8~5. 5) cm和 ( 2. 0~3. 5) cm的腹膜壁层深面。盆丛的上端也位于精囊腺底部的上外侧处。 男性内侧缘投影点位于直肠外侧 ( 0. 9~1. 5) cm处。呈不规则网状神经板。 盆丛及其分支：1.腹下神经 2.盆丛 3.前列腺丛 4.前列腺 二、直肠筋膜 直肠系膜 Denonvilliers筋膜 直肠周围间隙 1、直肠系膜 由盆筋膜脏层与直肠间的疏松结缔组织构成, 其内富含毛细血管、淋巴、脂肪组织包绕直肠。 系膜上部较厚，下部菲薄，脂肪逐渐减少。末端的系膜与直肠肌层紧密相贴。 直肠系膜 2、 Denonvilliers筋膜 即直肠膀胱隔( 女性为直肠阴道隔) 上起自直肠膀胱陷凹( 女性为直肠子宫陷凹) ,下连会阴中心腱, 两侧与直肠系膜融合。将直肠与前列腺( 或阴道) 间隙分成前、后两部分。前部分结构较致密; 后部分较疏松。 3、直肠周围间隙 直肠前间隙： Denonvilliers筋膜前叶与后 叶之间； 直肠后间隙：直肠固有筋膜与骶前筋膜之 间； 骶前间隙：骶前筋膜与骶骨骨膜和梨状肌 之间，内有骶前静脉丛； 直肠侧韧带 25％有直肠中动脉的细小分支通过 手术分离至此易于引起骶前静脉损伤 直肠肿瘤切除术中出血发生率为4.6%～7.0% 骶前筋膜Waldeyer筋膜 三、肛管直肠肌肉 肛管直肠肌肉 内括约肌 外括约肌 皮下部 浅部 深部 肛提肌 髂骨尾骨肌 耻骨尾骨肌 耻骨直肠肌 耻骨前列腺肌(或耻骨阴道肌) 尾骨肌（坐骨尾骨肌） 肛门内括约肌 为不随意肌，受植物神经支配 平时处于不自主的持续收缩状态，从而关闭肛门避免粪便泄漏 主动闭合肛门时，有补充随意肌功能的作用 肛裂患者大便时可致内括约肌痉挛，产生排便困难和剧痛。切断内括约肌可解除痉挛，切断后不会引起排便失禁 肛门外括约肌 包括三部分： 深部：有控制排便的作用 浅部：协助排便，无明显控制排便功能 皮下部：无控制排便功能 都是随意肌，受第1～4骶神经的肛门神经及会阴神经支配 肛提肌 髂尾肌 耻尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌(女性为耻骨阴道肌) 耻尾肌 髂尾肌 耻骨直肠肌 前列腺提肌 比较薄弱，紧贴直肠外表面，不易从直肠表面剥离。 骶前静脉没有瓣膜，通过椎体静脉与椎内静脉系统交通 骶前静脉静水压高，为12~23cmH2O，是下腔静脉正常压力的2～3倍 椎体静脉的外膜在骶孔水平紧紧附着于骶骨外膜，一旦断裂，残端缩入骶孔造成止血困难 因此骶前静脉出血可危及生命。 直肠筋膜囊与骶前筋膜之间有疏松的结缔组织，易被钝性分开，所以直肠切除分离直肠后方时，应在直肠筋膜与骶前筋膜之间分开，不应将骶前筋膜自骶骨前面剥离，否则极易撕破骰前静脉丛，引起难以控制的出血。 　　 ????内括约肌上起肛门直肠环平面，下至括约肌间沟，包绕肛管上三分之一，高1.72±0.01cm，厚?0.48±0.004cm，下缘在肛缘上0.9±0.01cm，其下部1.5cm被外括约肌所环绕。肌束呈椭圆形，乳白色，如覆瓦状连续重叠排列。上部纤维斜向内下，中部呈水平，下部稍斜向上。在最肥厚的下端形成一条环形游离缘，指诊括约肌间沟可触及此缘。???内括约肌的特性　　（1）内括约肌是不随意肌，没有肌内神经节，只须以极少的能量消耗，即能维持长时间的收缩状态而不疲劳，即使部分切断也不影响它的肛门自制功能。　　（2）直肠充胀时可迅速引起反射性松弛，此即直肠一内括约肌松弛反射。此反射是正常排便反射的重要组成部分，也是反映内括约肌功能的重要指标。　　（3）在外来刺激的作用下（如胃肠胀气或稀便刺激直肠壶腹）或附近随意肌（外括约肌、耻骨直肠肌）的收缩，均能反射性地引起内括约肌的肌张力增强。　　（4）扩肛作用 内括约肌借其平滑肌特有、的延展性，充分松弛时能保证肛管有足够程度的扩张为排便作准备。中止排便时，内括约肌收缩使肛管排空。其强有力的游离下缘可产生逆蠕动波，将残留粪便向上推入直肠。肛管松弛时最大的扩张度可达直径3.8cm。　　（5）内括约肌具有消化道环肌层的固有特性，即易痉挛。特别是肛管正处于消化道出口处，一般有害刺激，如药物灌肠、肛隐窝炎、痔核以及直肠炎等，易影响此暴露部分，引起内括约肌痉挛。如果持续性痉挛，将