土壤地下水调查技术、修复技术和修复药剂推荐申请表VIP

附件2 土壤地下水调查技术、 修复药剂 技术/药剂名称： ______ 申请单位（加盖公章）： 联系地址： ______ 邮政编码： ______ 法人代表： 职务： 手 机： 传真： 办公电话： 电邮： ____ 联 系 人： 职务： 手 机： 传真： 办公电话： 电邮： ____ 填表日期： 年 月 日填写须知 1.填写申请表应确保所填资料真实准确。 2.本表的纸质版和电子版均应提交，二者须保持一致。 3.填报项目（含表格）页面不足时，可另附页面。 4.请在申请表所选项目对应的“□”内打“√”。 5.申请单位应将申请表的电子版文件发至editor@hjxf.net，邮件头标明“环境修复技术评估认证申请表”字样，并将情况表的纸质版连同相关证明材料邮寄至以下地址： 联系地址：北京市朝阳区北苑路28号院北科创业大厦202 邮政编码：100012 联 系 人：张娟 张旭辉9801 传 真：010电子邮箱：editor@hjxf.net 一、企业法人营业执照副本复印件和（或）组织机构代码证书复印件 二、申请单位基本情况表（若联合申请，需每个单位填写一份情况表） 单位名称 网址 通讯地址 邮编 单位类型 （在□内打√） 内资企业： 国有 集体 股份合作□ 联营 有限责任公司□ 股份有限公司□ 私营□ 其他□ 港、澳、台商投资企业： 合资经营□ 合作经营□ 独资经营□ 投资经营□ 外商投资企业： 中外合资□ 中外合作□ 外资企业□ 外商投资股份有限公司□ 政府事业：事业单位□ 高等院校□ 单位简介： 声 明 我单位自愿提交《土壤地下水调查技术、修复技术和修复药剂推荐名录地下水调查技术、修复技术和修复药剂推荐名录 法定代表人： 单位： （签字） （盖章） 提交日期： 三、土壤地下水调查技术、修复药剂 技术/药剂名称： 技术/药剂简介： 技术来源或知识产权（附相关证明）： 原理与工艺路线： 主要技术指标： 实用性、经济性、可操作性： 适用范围： 其他（如能耗、干扰因子、失败率等）： 三个工程运用实例请附相关材料： 但是不限于环境保护行政主管部门的文件、专家评审通过的修复技术方案、使用单位的证明材料等等