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教留服认 （ ） 国外学历学位认证 申请表 姓 名 留学国别 填表日期 年 月 日 受理日期 年 月 日 中华人民共和国教育部留学服务中心制表 电子邮件：interco@ 主 页： 填 表 说 明 一、表内所列各项请一律用钢笔或圆珠笔如实填写。字迹要端正、清楚。 二、表内年、月、日一律用公历。 三、交表时请同时递交下列材料： 一张二寸或小二寸证件照片（黑白或彩色半身免冠）； 在国外所获学位证书学习成绩单护照驻外使（领）馆开具的《留学回国人员证明姓名汉字 汉语拼音 出生日期 出生地（省、自治区、直辖市） 性别 国籍 留学国别 护照号码 出国前最后学历 出国日期 回国日期 国外就读学校、系 （或实验室）名称及 地址（中外文填写） 国外学习专业 (中外文填写) 国外导师姓名 （外文填写） 学校电话/传真号 /网址 取得何种学位或证书 国内学习及相关工作简历（从高中阶段开始填写） 何年何月至何年何月 在何地、何校、何部门学习、工作 国外学习及相关工作简历 何年何月至何年何月 在何地、何校、何部门学习 备注: 认证意见（以下部分由认证部门填写） 经办人： 审 核 意 见 审核人： 认证机关盖章