医疗机构校验申请书(卫生室版)医疗机构校验申请书(村卫生室版).doc

医疗机构校验申请书 （村卫生室版） 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申 请 日 期 年 月 日 医疗机构简况 医疗机构标准名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构许可证代码) 所有制形式 （1）国营（2）集体经济经营（3）私营（4）中外合资合作（5）其他（ ） 隶 属 关 系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、市辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码 电话 传真 法 定 代 表 人 姓名 性别 男 女 主 要 负 责 人 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地 面积 m2 建筑 面积 m2 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 0 牙科诊椅数 0 备注 人员情况 姓名 性别 出生年月 学历 执业 资格 资格证号 备注 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数量 *普通设备 *医疗机构填写200元以上设备数，不够可另附页 年度业务工作概况 服务量 门诊 人次 出诊人次 人均诊疗费 元 收入合计 （元） 支出合计 （元） 收入 分类 药 品 费 公共卫生服务经费 其他 支出分类 人员 补助 药品 购置 其他 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 1.《医疗机构校验申请书》 （ ） 2.《医疗机构执业许可证》副本 （ ） 3.医疗机构评审合格证明 （ ） 4.其他 （ ） 医疗机构申 请校验意见 法定代理人 年 月 日 上级主管部 门签署意见 盖章 年 月 日 审查（调查核实）人员意见 签字： 年 月 日 校 验 结 论 登 记 事 项 年度校验 校验日期： 年 月 日 校验结果（划√）： 合格（ ）暂缓（ ）暂缓至 年 月 日 暂缓原因： 不符合《医疗机构基本标准》 评审不合格 未参加评审 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放 发布非法医疗广告 使用未经核准的名称 限期改正期间 违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》 其他条款 校验机关 （章） 经办人 （签名） 备注： 3