病例母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤MicrosoftWord文档.doc

【病例资料】 ? ? ? ?患者，女，72岁，因“全身多发斑丘疹和皮下结节4个月”于2010年7月5日收入北京协和医院血液科。? ? ? ?患者4个月前无诱因出现背部多发红色瘙痒性斑丘疹，直径约1～3cm，皮疹逐渐扩展至全身；并先后出现右颈背部、左乳、左大腿外侧直径约4～8cm无痛性皮下结节。患者自发病以来盗汗明显，体重下降4kg。检查? ? ? ?体检：背部、左乳、左大腿外侧多发皮下结节，直径约3～5cm，活动度欠佳，最大者位于右颈背部，直径约5cm，表面皮肤发紫，局部无压痛。全身可及多发红色斑丘疹，以躯干、背部为著，直径约1～3cm，皮疹稍高出皮面，疹间皮肤正常，部分伴色素沉着（图1）。双侧颈部、左侧腋窝、双侧腹股沟可触及直径约1～2cm质韧无痛性淋巴结，活动度可。心肺查体正常，肝脾不大。? ? ? ?实验室检查：血白细胞5．65×109/L，血红蛋白116g/L，血小板81×109/L。血清乳酸脱氢酶258U /L。脑脊液压力180mmH2O，脑脊液白细胞总数2×106/L（均为单个核细胞）；脑脊液生化：蛋白0．66g/L，葡萄糖3．3mmol/L，氯化物120mmol/L。? ? ? ?胸腹盆CT：双侧腋窝区及腹股沟区见多发肿大淋巴结。? ? ? ?头颅MRI未见异常。? ? ? ?耳鼻喉科会诊：韦氏环未见异常。? ? ? ?骨髓涂片：增生明显活跃，可见5％淋巴瘤细胞以及少许吞噬血细胞现象。骨髓TCR基因重排阴性。? ? ? ?骨髓染色体核型分析：46XX。? ? ? ?左乳皮下结节活检病理：镜下可见瘤细胞致密、弥漫分布，部分呈单行排列。瘤细胞单形性、中等大小，核圆形或略不规则，具有细微的团块状染色质，核仁不明显，类似淋巴母细胞或髓造血母细胞。细胞质稀少，可见核分裂相（图2），符合皮肤母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤。? ? ? ?免疫组织化学结果显示：CD4(+)，CD56(+)，CD123(+)，EBER(-)，TdT(-)，CD138(-)，CD38(-)，MPO (-)，granzym EB(-)。诊断? ? ? ?入院后诊断为BPDCN（累及皮肤、淋巴结和骨髓）。治疗? ? ? ?给予CHOP方案化疗4个疗程以及鞘内注射，患者皮疹基本消退。2010年11月下旬患者再次出现皮疹和血小板减少，骨髓涂片检查发现淋巴瘤细胞，占65％（图3），患者放弃进一步化疗。 图1　右颈部红色斑丘疹　直径3cm，突出皮面，伴色素沉着； 图2　左乳皮下结节病理　符合母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤　苏木精－伊红×200； 图3　CHOP方案化疗4疗程后　复查骨髓中淋巴瘤细胞占65%×100　 【讨论】 ? ? ? ?母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤BPDCN，又称母细胞性NK细胞淋巴瘤或无颗粒型CD4＋/CD56+血液皮肤肿瘤，是一种罕见的血液系统肿\瘤。BPDCN具有高度的侵袭性，常累及皮肤、淋巴结及骨髓，对化疗和放疗均不敏感，预后极差。? ? ? ? ?BPDCN极为罕见，自1994年首例报道[1]以来迄今全球仅有150余例报道。由于其独特的免疫表型CD4＋、CD56＋，其细胞来源长期以来一直存在着争议。CD56的强表达使得BPDCN起初被认为来源于NK 细胞，并因此将其命名为母细胞性NK 细胞淋巴瘤（BLASTIC　NK-cell　Lymphoma，BNKL）。但BPDCN并没有表达NK细胞的其他标记。相反，其表达辅助T细胞标记分子CD4，而且BPDCN中也未曾发现EB病毒感染的证据。因此，2005年WHO／EORTC分类将其更名为独立的无颗粒性CD4＋／CD56＋ 血液皮肤肿瘤（agranular CD4＋／CD56＋ hematodermic　Neoplasm）[2]，以体现其特殊免疫表型及皮肤受累的突出特点。但研究进一步发现，BPDCN与体内的浆细胞样树突细胞（Plasmacytoid　dendritic　cell，PDC）一样都有CD123（IL－3受体的α链）的强表达，且两者的其他免疫表型和生物学行为均很相似。因此，2008年WHO造血及淋巴组织肿瘤分类将其命名为一组独立的BPDCN[3]。 ? ? ? ?BPDCN发病虽然以老年人多见，但各年龄阶段的病例均有报道[4]。中位发病年龄65岁，最小发病年龄仅为8个月，最大发病年龄高达96岁。男女比例约为2．5～31[4]。本病临床表现以皮肤改变最为常见，约85％患者有各种形式的皮肤受累，皮损可表现为结节、红斑、挫伤样皮疹以及溃疡[5]。BPDCN的皮损可呈孤立或局限性分布，随着疾病进展，皮损呈多发甚至弥漫分布。除皮疹外，还可伴有肝脾及淋巴结增大。有研究显示，在起病初以单纯皮肤病变为首发表现的占57％；以皮