古浪县中医医院取出宫内节育器手术知情同意书.doc

古浪县中医医院取出宫内节育器手术知情同意书 患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需取出宫内节育器手术手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： eq \o\ac(○,1)取器失败； eq \o\ac(○,2)宫内节育器断裂、残留； eq \o\ac(○,3)出血； eq \o\ac(○,4)感染； eq \o\ac(○,5)心脑综合征； eq \o\ac(○,6)子宫损伤及其他脏器损伤； eq \o\ac(○,7)如取器失败或残留需住院手术、必要时腹腔镜取出或开腹术； eq \o\ac(○,8)有合并症需住院手术； eq \o\ac(○,9)其他不可预料的情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会增大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日