疑似食源性疾病个案调查表.docVIP

疑似食源性疾病(食物中毒)个案调查表 1.1姓名： 1.2身份证号码 1.3性别：（1）男（2）女 1.4年龄：____________ 1.5职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）餐饮业（7）商业服务 （8）工人 （9）民工 （10）农民 （11）牧民 （12）渔（船）民 （13）干部职员 （14）离退人员 （15）家务待业 （16）医护人员 （17）其他 □□ 1.6现居住地 ： ______省______市_____县（区）______乡（街道）______村 固定联系电话：____________ 手机：____________ 1.7工作单位：_____________________ 1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村 1.9 家长姓名（年龄小于14岁儿童）__________________ 工作（学习单位）____________________ 1.10发病时间_________ 月_______ 日 确诊时间_______ 月________ 日 1.11住院时间 __________ 月_____ 日 出院时间_______ 月________ 日 1.12住院单位_____________________ 1.13病人转归 ⑴痊愈 ⑵未愈 ⑶好转 ⑷死亡 1.14死亡时间 __________月_______ 日 1.15报告单位_____________________________________ 1.16报告时间_____________________________________ 2.主要临床表现 2.1呼吸道症状 2.1.1发热（腋下体温(38℃，持续(1h） ⑴有 ⑵无 2.1.2鼻塞 ⑴有 ⑵无 2.1.3流涕 ⑴有 ⑵无 2.1.4咽痛 ⑴有 ⑵无 2.1.5咳嗽 ⑴有 ⑵无 2.2体温____________℃，发热持续_________________ 天 2.3脉搏_________ 次/分 2.4呼吸 _________次/分 2.5血压 __________/________mmHg 2.6恶心呕吐 ⑴有 ⑵无 □ 2.6.1呕吐方式为喷射状 ⑴有 ⑵无 □ 2.6.1.1先吐后泻 ⑴有 ⑵无 □ 2.6.1.2先泻后吐，吐泻同时 ⑴有 ⑵无 □ 2.6.2呕吐物性状_________________________ 2.7大便性状 ⑴水样便 ⑵粘液便 ⑶脓血便 ⑷成形便 □ 2.8腹痛 ⑴有 ⑵无 □ 2.8.1里急后重 ⑴有 ⑵无 □ 2.8.2绞痛 ⑴有 ⑵无 □ 2.9大便失禁 ⑴有 ⑵无 □ 2.10腹痛部位 ⑴上腹部 ⑵下腹部 ⑶脐周 □ 2.11少 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天 □ 2.12多尿 ⑴有 ⑵无 尿量________ml，持续时间_________天 □ 2.13神经系统症状 2.13.1头痛 ⑴有 ⑵无 □ 2.13.2烦躁 ⑴有 ⑵无 □ 2.13.3昏迷 ⑴有 ⑵无 □ 2.13.4谵语 ⑴有 ⑵无 □ 2.13.5惊厥 ⑴有 ⑵无 □ 2.13.6抽搐