全身多处软组织挫伤（附件）.doc

主 诉：外伤致头胸等处疼痛12小时 现病史：患者于12小时前被他人用砖块。铁棒打伤头部胸部等处，当即头部流血，神志不清，约5分钟后清醒，醒后感头痛，头昏，感恶心，无呕吐，无大小便失禁及四肢抽搐。胸痛胸闷，无呼吸困难及咳嗽咯血，无腹痛腹泻，无尿频尿痛及肉眼血尿，并面部腰背等处轻痛，能忍受，无肢体麻木及活动障碍。来我院，查头胸CT及X线片未见明显异常。经对症等治疗后疼痛不能缓解，故以“全身软组织挫伤”收住院。 发病以来，神志清，精神软，胃纳差， 睡眠差，大小便无殊。 既往史：既往体健。无慢性肾炎肾病史，无冠心病、高血压病史，无肝炎肺结核病史，无糖尿病史，无药物食物过敏史，无手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：出生于当地，小学文化，在家务农，无疫水接触史，香烟每天1包，白酒每天3两。无冶游史，性格开朗，易相处。 婚育史：已婚。妻子体健，育2女，均健康。 家族史：母亲健康，父亲患“脑中风”多年，1个兄弟健康，无家族性遗传性疾病史，无传染性疾病史及肿瘤史。 体格检查：详见表。 辅助检查 ：（本院2005-6-5）血常规：WBC11.7×109，N85%。 头部及胸部CT示：未见异常。 头部及胸部X线片：未见异常。 初步诊断: 头部外伤 脑震荡 头皮裂伤 全身多处软组织挫伤 签名： 2005年6月6日