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短肽型肠内营养剂在风湿性心脏病合并心脏恶液质患者肠内营养应用的效果评价张教勋?马捷?李新华?闫子星?我科自2006年来应用短肽型肠内营养剂在风湿性心脏病合并心脏恶液质患者进行围手术期肠内营养，取得良好效果。1??对象和方法1.1??对象：选择2006年2月至2008年7月我科收治的风湿性瓣膜病心脏恶液质综合征患者40例，均符合心脏恶液质综合征的诊断标准：体质量不足标准体质量的85％，心功能Ⅲ一Ⅳ级：同时符合以下任何2条者：①病程15年以上；②肝脏增大、腹水；③心胸比0.80；④肝、肾、肺中度以上功能不全【1】。男16例，女24例；年龄37—71岁；体质量37—56 kg；风湿性心脏病7—48年。病变类型：单纯二尖瓣病变36例。二尖瓣和主动脉瓣联合病变4例。其中三尖瓣中度以上关闭不全19例。纽约心脏病协会心功能分级(ASA)?Ⅲ级35例，Ⅳ级5例。合并肝脏增大26例，腹水5例，贫血17例。心胸比0.69±0.28，0.80者14例。超声心动图检查：左室舒张末内径70 mm、左室收缩末内径50mm 27例，左室射血分数(EF)40％21例。1.2??方法：随机将患者分为两组，两组患者术前一般情况经方差检验差异无统计学意义。对照组给予常规术前干预：积极营养支持，纠正低蛋白血症，强心、利尿、扩血管、维持水电解质平衡，待水肿基本消退、心功能得到改善后，行手术治疗。实验组除给予上述治疗外，给予短肽型肠内营养剂(商品名百普素，每袋500 kCal)：2袋／d起始，1-2 d后4袋/d维持。手术：本组患者均采用全身麻醉，气管插管，胸部正中切口，建立体外循环。持续阻断升主动脉，主动脉根部间断顺灌晶体停跳液。经房间沟处理二尖瓣，经右房处理三尖瓣。二尖瓣处理应用2-0 prolene连续缝合双叶机械瓣（Sorin公司），三尖瓣处理应用Dvega成型。本组手术中，二尖瓣置换术18例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣置换术3例，二尖瓣+三尖瓣成形术19例。术后营养：术后待肠鸣音恢复后继续使用前述治疗．呼吸机辅助呼吸者经胃管鼻饲。随访：采用电话与信函随访相结合方式，随访内容为心功能改善状况，体质量。共随访60个月。主要观察指标：手术后并发症、病死率及生存率和体质量变化。?2??结?果2.1??手术结果：术后并发症24例次，其中呼吸功能衰竭10例，肺炎5例，气管切开1例(死亡1例)；低心排综合征8例（死亡1例）；二次开胸止血1例；伤口感染5例；病死率5％。2.2??随访结果：无失访者。1年生存率95％。术后心脏功能到ASA分级提高1一2级，体质量增加10％—300%。见表1。表1??两组并发症及心脏功能比较（x±s）组别术前EF（%）术前心胸比例并发症发生率例次术后体质量增加实验组41±50.76±0.13827±5对照组40±50.76±0.131624±4P值0.8190.9030.0110.016?3???讨?论心脏恶液质是心脏瓣膜病发展到严重程度的全身表现，以心功能不全为特征，同时伴有内分泌、代谢、营养及凝血机制等方面的障碍。其主要病理生理改变是心脏瓣膜损害造成的长期慢性充血性心力衰竭和三尖瓣反流，心排血量降低，静脉淤血；消化系统组织细胞缺氧，功能减退，蛋白质、热量摄入不足；利尿使营养物质排出增多；心肌和呼吸肌过度做功．导致能量消耗增加，营养失衡，造成全身营养不良和不同程度的内脏功能障碍。必须解除原发病后才能彻底改善营养状况，进入良性循环。肠内营养较之肠外营养。其优点除体现在营养素的吸收、利用更符合生理、给药方便、费用低廉外，还有助维持肠黏膜结构和屏障功能的完整性。短肽型肠内营养剂的特点是以短肽为氮源，无需再经过消化分解即可直接被肠上皮细胞吸收，即使胃肠功能部分受损，只要有效小肠达到一定长度也可吸收。较适合肠瘘患者，且短肽型肠内营养剂与单体氨基酸型要素相比有渗透压较低、胃肠耐受性较好的优点。有研究表明短肽型肠内营养剂能促进机体合成代谢。改善患者的蛋白质代谢。增加蛋白贮备，以改善肠瘘患者的营养状况。本研究结果证明在围手术期适当地、积极地、循序渐进地应用短肽型肠内营养剂对于风湿性瓣膜病心脏恶液质患者有着积极的效果。参考文献1??朱家麟，关于危重心脏瓣膜病标准的探讨，中华外科杂志，1994，32(6)：323-324。?肠内营养制剂的合理应用肠内营养（enteral nutrition，EN）的临床应用在中国已有40余年的历史，其目的是对有正常或部分胃肠道功能，而不能正常进食的患者进行营养支持或营养治疗。EN的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌易位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要