CKD-MBD的骨骼健康管理解读.ppt

* * * * * * BRiC研究结果发表在2008年的《Nephron Clin Pract》杂志上，该研究共纳入101 例血液透析患者，随机分组接受钙或不含钙磷结合剂，入组和治疗12个月时评价骨组织学的影响。骨小梁厚度（Trabecular thickness）是骨组织形态学评估的重要参数之一，使用三维成像方法检测。研究结果显示：钙剂组骨小梁相对体积和骨小梁厚度均较基线时显著增加，差异具有统计学意义。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 诊断方法 脆性骨折：骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 骨密度测定：目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物疗效的最佳定量指标。 骨密度仅能反映大约70%的骨强度。 诊断标准 诊断标准：WHO推荐，基于DXA 测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1 个标准差属正常；降低1~2.5 个标准差之间为骨量低下（骨量减少）；降低程度等于和大于2.5 个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。 现在通常用T-Score（T 值）表示，即T 值≥-1.0 为正常，-2.5T值-1.0 为骨量减少，T 值≤-2.5 为骨质疏松。 治疗：调整生活方式 富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 注意适当户外活动，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物等。 采取防止跌倒的各种措施：如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器）等。 骨健康基本补充剂：钙剂 钙剂：成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙量） （获得理想骨峰值，维护骨骼健康的适宜剂量） 绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg 钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。 骨健康基本补充剂：维生素D 维生素D有利于钙在胃肠道的吸收。维生素D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨的吸收，从而引起或加重骨质疏松。 成年人推荐剂量为200 单位(5μg)/d，老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有维生素D 缺乏，故推荐剂量为400~800IU (10~20μg)/d。 维生素D 用于治疗骨质疏松症时，应与其它药物联合使用。临床应用时应定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。 抗骨吸收药物：双膦酸盐 双膦酸盐类：抑制破骨细胞活性、降低骨转换。 严格遵照正确的用药方法（如阿仑膦酸钠应在早晨空腹时以200ml 清水送服，进药后30 分钟内不能平卧和进食） 极少数病人发生药物返流或食道溃疡。故有食道炎、活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。 抗骨吸收药物：降钙素类 主要作用： 抑制破骨细胞的生物活性 减少破骨细胞的数量 预防骨量丢失并增加骨量 目前应用于临床的降钙素类制剂有二种 鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素类似物 抗骨吸收药物：雌激素类 雌激素类药物能抑制骨转换阻止骨丢失。临床研究已充分证明雌激素或雌孕激素补充疗法（ERT 或HRT）能降低骨质疏松性骨折的发生危险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。 适应证：有绝经期症状（潮热、出汗等）及/或骨质疏松症及/或骨质疏松危险因素的妇女，尤其提倡绝经早期开始用，收益更大风险更小。 禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。 应用雌激素类的注意事项 基于对雌激素补充治疗利与弊的全面评估，建议激素补充治疗遵循以下原则： 有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素制剂，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。 激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。 应用最低有效剂量。 定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）。 是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。 内容提要 第一节 CKD-MBD患者骨量及骨骼健康评估 第二节 CKD 1-2期骨病患者的诊治 第三节 CKD 晚期骨病患者的诊治 第四节 CKD-MBD患者骨量减少伴血钙正常或增加 CKD晚期期伴CKD-MBD Kidney Int, 2007, 71(1):31-38. CKD晚期患者可出现CKD-MBD（包括继发性甲旁亢） CKD3期开始Ca、P、iPTH等异常增多 中国血液净化杂志, 2012, 11(7):360-364 干预原则 如果PTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和/或