新型抗凝药物使用中的常见问题讲述.ppt

OAC+氯吡格雷疗效和安全性等于或优于三联抗栓治疗 丹麦注册研究自2001年至2009年共纳入12165例房颤患者住院期间并发心肌梗死和/或PCI的患者，其中阿司匹林单药治疗者3277例，氯吡格雷单药689例，OAC单药711例，阿司匹林+氯吡格雷3590例，OAC+阿司匹林1504例，OAC+氯吡格雷548例，OAC+阿司匹林+氯吡格雷1896例，评估不同抗栓治疗策略的心梗/冠脉死亡、缺血性卒中和出血风险 Morten Lamberts, et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:981–9 三联抗栓治疗 vs. 双联抗栓治疗的获益和安全性结果 心梗/冠脉死亡 缺血性卒中 风险比 出血 全因死亡 三联抗栓治疗作为对照 OAC+氯吡格雷 OAC+阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷 2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走” Gregory Y.H. Lip. et al. Eur?Heart?J.?2014 Aug 25. pii: ehu298. 第一步：评估卒中风险 第二步：评估出血风险 第二步：评估临床情况 4周 6个月 12个月 第二步：抗栓治疗 终生 PCI/ACS后时间 非瓣膜性房颤 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc≥2 低中危(HAS-BLED0-2) 低中危(HAS-BLED0-2) 高危(HAS-BLED≥3) 高危(HAS-BLED≥3) 口服抗凝药物 阿司匹林75-100mg/t天 氯吡格雷75mg/t天 01：服用NOACs的AF患者并发ACS如何处理：急性期 立即起始DAPT (除高出血风险患者) STEMI患者：强烈建议PCI NSTEMI患者：延迟冠状动脉造影术至NOACs药效消退 避免NOACs与新型抗血小板药物(普拉格雷和替卡格雷)联用(CYP2C19和CYP3A4) 重启NOACs需考虑出血和血栓风险从而调整剂量 暂停药物 NOACs抗凝作用逐渐减弱时，起始注射用抗凝药物 Europace (2013) 15, 625–651 PCI：挠动脉路径，单纯扩张，金属裸支架，非肠道抗凝治疗，比伐卢定，避免GIIb/IIIa受体拮抗剂 建议 正在服用NOACs的AF患者并发ACS时，应按如下建议处理 * 01：服用NOACs的AF患者并发ACS如何处理：稳定期 慢性管理 抗血小板联合抗凝治疗(NOACs以及VKAs)显著增加出血风险；需评估动脉血栓、卒中和出血风险 氯比格雷加VKA，时间根据情况尽量短 此后若动脉硬化危险低，可用VKA/NOAC单药治疗 确实需要抗血小板治疗，NOAC要用小剂量，特别是出血风险高者 最好还是使用VKA，INR2-2.5 合用替格瑞洛或普拉格雷者要十分小心，最好不用NOAC Europace (2013) 15, 625–651 对于出院后至ACS发病一年内的AF 患者，应按如下建议处理 02：近期(1年)ACS并发AF如何处理 建议 低或中危动脉粥样硬化风险患者，ACS后1-3月后VKAs单药治疗，特别是出血风险升高时(HAS-BLED≥3) 在高风险的动脉粥样硬化患者中，联合抗血小板药物（如氯比格雷），尤其是在出血风险可以接受时(HAS-BLED3) 低卒中风险但高动脉粥样硬化风险（GRACE118）的患者推荐双联抗血小板治疗 如需起始NOACs，FXa抑制剂可作为首选，使用达比加群时心肌梗死风险有增加趋势 如需起始达比加群，低剂量(110mg Bid)与低剂量的阿司匹林或氯吡格雷联合可作为首选 无法评估超低剂量利伐沙班(2.5mg或5mg)联合DAPT用于房颤患者的疗效，故目前无法做出推荐 Europace (2013) 15, 625–651 ACS患者新发房颤风险 为2.3%-37% 03：稳定型CAD并发AF如何处理 建议 单纯抗凝治疗适用于多数AF合并稳定型CAD患者 AF合并稳定型CAD患者，NOACs可作为VKAs的替代药物，安全有效 选择NOACs时无特殊推荐，但达比加群增加MI风险（不影响整体临床效益） 如需起始达比加群治疗，低剂量(110mg bid)达比加群联合低剂量的阿司匹林是合理的选择 Europace (2013) 15, 625–651 NOAC在ACS二级预防的探索历程 利伐沙班 阿哌沙班 达比加群 希美加群 达肝素钠 华法林 获益和风险同样明显，但使用太不方便 只能短期降低死亡及心梗风险，长期随访获益不显著 显著降低缺血风险，但因肝脏毒性退市 II期试验未能筛选出合适的剂量用于III期研究 因出血风险大于获益而提前终止 显著降低缺血事件，不增加致命性出血风险 1996 FRISC研究 2003 ESTEEM研究 20