对掌功能重建、指浅屈肌腱切取中环指滑车重建剖释.doc

入 院 记 录 姓名 林凡金 部 别（单位） 山东莒南县石莲子镇燕泥子村 性别 男 职 务（职业） 一般人员 年龄 17岁 住院日期 2006-03-16 婚否 未婚 病史采取日期 2006-03-16 民族 汉族 病史记录日期 2006-03-16 籍贯 山东莒南县 病史陈述者 患者本人 主　诉：左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年。 现病史：患者自述于半年前因左手挤压伤术后功能障碍，在我院行屈肌腱松解，正中神经取腓肠神经移植修复术，手掌部皮肤缺损腹部皮瓣修复，术后感觉有所恢复，中环小指指蹼粘连，拇指功能障碍，示中环小指屈伸活动部分受限，为求进一改善功能来院就诊，门诊即以“1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连”收住入院。术后饮食、睡眠、二便均正常。 过去史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病病顺史，左手挤压伤后先后共住院两次进行手术。按时预防接种史。 个人史：生于山东，无疫水接触史，生活饮食卫生习惯良好，无烟酒嗜好，余无特殊不良记载史。 婚姻史：无。 家庭史：父母身体健康，无特殊疾病史。 体　　格　　检　　查 体温36.5℃ 脉搏74次/分 呼吸20次/分 血压125 /70mmHg 神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，头发光泽，双侧瞳孔等大等圆，对光反应好，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，副鼻窦区无压痛，鼻无畸形，通气畅，口唇红润，牙齿整洁，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度相等，叩诊呈清音，未闻及干湿罗音，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界无扩大，心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛反跳痛。脊柱、四肢（右手除外）无畸形，活动自如。双肾区无叩击痛，肛门、外生殖器未发现异常，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况： 左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。 X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。 最后诊断： 初步诊断： 左正中神经损伤 左示中环指屈肌腱弓弦畸形 左环小指屈肌腱粘连 左前臂及手掌部瘢痕 左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损 6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定 1、左正中神经损伤 2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形 3、左环小指屈肌腱粘连 4、左前臂及手掌部瘢痕 5、左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损 6、左尺桡骨远端螺丝钉内固定 汤海萍 刘应忠 2006-03-16 2006-03-16 首 次 病 程 记 录 2006-03-16 患者林凡金，男，17岁，未婚，因“左手挤压伤皮瓣修复术后拇指功能障碍半年”就诊。患者自述于半年前因左手挤压伤术后功能障碍，在我院行屈肌腱松解，正中神经取腓肠神经移植修复术，手掌部皮肤缺损腹部皮瓣修复，术后感觉有所恢复，中环小指指蹼粘连，拇指功能障碍，示中环小指屈伸活动部分受限，为求进一改善功能来院就诊，门诊即以“1、左正中神经损伤，2、左示中环指屈肌腱弓弦畸形，3、左环小指屈肌腱粘连”收住入院。术后饮食、睡眠、二便均正常。 病史特点： 1、青年男性及有明确外伤史及手术史。 2、查体：左手掌部皮瓣修复术后，约5X6厘米大小，左手大鱼际缺损，掌中部至腕部纵行瘢痕，前臂远1/3段有一约3X4厘米瘢痕，小指近节指横纹至掌远横纹有一长约4厘米条索状瘢痕。拇指内收旋后位畸形，示、中、环指鹅颈畸形，以中指为明显。示、中、环近指间关节以远及拇指末节感觉迟钝，拇指对掌对指不能、掌指关节屈曲不能，示、中、环指近指间关节屈曲不能、内收外展不能，小指内收不能。示、中、环指屈曲时指腹距掌横纹约3厘米。前臂远端尺桡侧均可触及一螺丝钉。余正常。 3、X线片示：左尺桡骨远端各有一螺丝钉固定。 初步诊断： 左正中神经损伤 左示中环指屈肌腱弓弦畸形 左环小指屈肌腱粘连 左前臂及手掌部瘢痕 左大鱼际肌、骨间肌及蚓状肌缺损 左尺桡骨远端螺丝钉内固定 诊疗意见： 积极完善术前各项化验辅助检查，择期手术。 刘应忠 2006-03-17 汤海萍主任医师查房记录 患者今日入院后第一天，今晨汤海萍主任医师查房，详细询问