小儿心力衰竭的诊断及药物治疗解读.ppt

血管扩张剂 心肌能量代谢赋活药 能抑制线粒体膜电位下降，抗心肌氧化损伤  静脉注射1-2g，qd 心肌能量代谢赋活药 心肌能量代谢赋活药 促进氧化磷酸化反应，抗氧化作用。口服：每次10mg，日1-2次。 FDP用量100-200mg/kg.d，iv，qd。静脉注射速度为10ml/min（75mg/ml）。口服：婴幼儿10ml，bid；年长儿10ml，tid，小婴儿酌减。 体位，取半坐位或坐位； 镇静，先可用鲁米那，极度烦躁不安，首选吗啡每次0.1-0.2mg/kg，或度冷丁1mg/kg肌肉注射，婴儿伴呼吸衰竭者忌用； 吸氧，通氧水封瓶中加50-70%酒精，每次吸氧10-20分钟，间隔15-30分钟，严重病例，动脉氧分压低者，可用呼吸机正压呼吸； 适应症：1 、2 、3 同Ang II受体拮抗剂； 禁忌症：有心脏传导阻滞、心动过缓、基础血压过低、心功能IV级、严重瓣膜反流及支气管哮喘者不宜使用； 药效观察：用药期间观察心率、心功能、血压等反应。 ACEI：慢性心衰时常规应用ACEI，因其除了有拮抗Ang II作用外，兼有扩张血管作用，故一般不必再用血管扩张剂。若有肺淤血明显者，可加用静脉血管扩张剂，如硝酸异山梨醇（消心痛），剂量0.4-0.6mg/kg.d，分2次口服。 前列腺素E1(PGE1)：适用于先心病肺动脉高压的治疗，也适用于主动脉病变（如主动脉缩窄等）合并心衰的新生儿及婴幼儿，可静脉滴注前列腺素E1 0.1mg/kg.min，并用多巴胺＜７ug/kg.min连续滴注，使动脉导管延迟关闭，增加缩窄远端动脉血流及减轻肺内灌注负荷。 慢性心衰有水钠潴留者，应加用利尿剂，但长期使用时，有激活神经内分泌作用，故适用于水肿时加用，肿消后即撤，或同时使用ACEI类药物，剂量用法同前。 NYHA心功II级或改良Ross法轻度心衰 ： ACEI 、 β-受体阻滞剂、地高辛 NYHA心功III级或改良Ross法中度心衰 ： ACEI 、 β-受体阻滞剂、地高辛、利尿剂 NYHA心功IV级或改良Ross法重度心衰 ： ACEI 、 地高辛、醛固酮拮抗剂 1、非持续性心律失常可不用抗心律失常药； 2、持续性室性心动过速、室颤、室上性心动过速，应使用抗心律失常药； 3、I类和II类抗心律失常药减弱心功能，不宜使用； 4、III类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能，可以使用，负荷量为5-7mg/kg,1h内静脉滴注，维持量为5-15微克/kg/min； 5、III度房室传导阻滞需安装起搏器； 6、寻找病因，如血压过低、心肌缺血、低钾血症或低镁血症等，应及时纠正。 可以阻断来自不同途径(包括ＡＣＥ及糜酶途径)的Ang II，用于患者对ACEI不耐受或效果不佳者，如洛沙坦（losartan）：1-2mg/kg/d、缬沙坦（valsartan），效应与ACEI相似。 2.血管紧张素II（Ang II）受体拮抗剂（ARB） 神经内分泌拮抗剂： 可以阻断心衰时交感神经系统过度激活（因高浓度NE对心肌有毒性作用），可抑制心肌肥厚及细胞凋亡和氧化应激反应，改善心肌细胞生物学特性，从而增强心脏功能，目前已列为抗CHF的一线药物。常用药物：如美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等 3. β-受体阻滞剂： 神经内分泌拮抗剂： 美托洛尔（metoprolol，又名美多心安或倍他洛克）  为选择性β1-受体阻滞剂，初始剂量0.2～ 0.5mg/kg.d，每周递增1次，每次增加0.5mg/kg.d，平均最大耐受量2mg/kg.d，分2次口服，持续至少6个月以上，平均2年，至心脏缩小到接近正常为止。 β-受体阻滞剂： 为非选择性β-受体阻滞剂，并有α受体阻滞作用，故兼有扩血管作用，可降低肺楔压。初始剂量0.1mg/kg.d，分2次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/kg.d，最大耐受量0.3～0.8mg/kg.d，分2次口服，维持时间同上。 β-受体阻滞剂： 卡维地洛（carvedilol）： 注意事项： 可以进一步抑制肾素-血管紧张素系统的作用，可阻断心肌及间质重塑，另外还可阻断醛固酮（ALD）的效应，已证实人体心肌中存在ALD受体，适用于心功能III-IV级患者。常用药物: 螺内酯（安体舒通），剂量2-4mg/kg.d，分2次口服。 4.醛固酮拮抗剂： 神经内分泌拮抗剂： 洋地黄除正性肌力作用外，兼有抑制副交感传入神经的Na+/K+ ATP酶的作用，提高主动脉弓及颈动脉窦压力感受器的敏感性，抑制传入冲动，故有