强修宣小脑梗死（附件）.docVIP

2013-2-25-17:00 首次病程记录 患者强修宣，男，51岁。系因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”于2013-2-25由急诊拟“脑梗死”收住入院。 病史特点如下：1、患者中年男性，既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗；曾因外伤致左腿截肢；否认其他病史。2、患者于3小时前在无明显诱因下突然出现头晕头痛，伴恶心呕吐，视物成双，四肢麻木无力，不能站立，家人发现后遂拨打我院急诊电话，来我院后查头颅MR示：右侧小脑半球急性梗死，为求进一步治疗由急诊收入我科。病程中无神志障碍，无二便失禁，无发热，饮食一般，大小便正常，夜眠安。3、查体：T36.4℃ P74次/分 R18次/分 BP186/104mmHg，平车推入病房，神清，精神萎，形体一般，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。NS：双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。舌淡，苔白腻，脉弦滑。4、辅检：头颅MR平扫：（2013-2-25本院）1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。急诊生化示大致正常；急诊血常规示：WBC10.58×109/L，NEU% 91.3%。 中医诊断：眩晕 痰湿中阻证 辨证辨病依据：患者中年起病，以头晕为主要临床表现，病程中伴有头痛，恶心呕吐，结合患者舌淡，苔白腻，脉弦滑。四诊合参辨病为眩晕，辨证为痰湿中阻证。患者脾胃虚弱，兼之患者长期偏嗜辛辣之物，损伤脾胃，脾失健运，水湿运化失常，聚湿成痰，痰湿上蒙清窍，而致眩晕，本病病位在脑窍，病性属本虚标实，与肝脾肾相关。 类证鉴别：本证当与厥证相鉴别，厥证以突然昏倒、不省人事为主症，短时间内可苏醒，不复者死；眩晕发作严重者，有眩晕欲仆或 眩晕仆倒表现，与厥证相似，但无昏迷、不省人事表现，可资鉴别。 西医诊断为：1、小脑梗死 2、高血压病（3级，很高危） 西医诊断依据：1、患者中年男性，既往“高血压病”病史多年，最高血压值不详，间断服药治疗；曾因外伤致左腿截肢；否认其他病史。2、此次患者因“突发头晕头痛伴恶心呕吐3小时”入院。3、查体：神清，精神萎，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，水平眼震（+），言语流利，对答尚切题，口舌无明显歪斜，眼震征（-），四肢肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左下肢远端缺如，右侧巴氏征（-），双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验查体欠配合。4、辅检：头颅MR平扫：（2013-2-25本院）1、右侧小脑半球急性期梗死；2、右侧上颌窦炎。急诊生化示大致正常；急诊血常规示：WBC10.58×109/L，NEU% 91.3%。 鉴别诊断：美尼氏综合症，多中青年起病，并伴耳鸣、耳聋等听力障碍，可资鉴别。 诊疗常规： 1、脑病科护理常规，一级护理； 2、低盐低脂饮食；