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循环系统 湖南中医药大学第二附属医院 陈蔚 第二节 后天性心脏病 一、风湿性心脏病 分为急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心脏病二个阶段，后者为急性风湿性心脏炎后遗改变。常表现为心瓣膜和腱索的病变。在办膜病变中以二尖办为最多,主动脉办次之.我国风心病中前者100%,后者48.5%,三尖办为了2.5%.发病年龄多在20~40岁之间. 1、二尖瓣狭窄： 1）病理与血流动力学： 因瓣膜炎症水肿使瓣叶交界处发生粘连、融合，继而发展为瓣叶增厚成隔膜或漏斗状，当瓣口径小于15mm时，左心房排血受阻，可致左房压力升高，房腔扩张。长期左房压力升高，肺静脉压力增高引起肺淤血，继而引起肺动脉高压，右心室负荷加重和增大。 2）临床症状：以劳累后心悸为主，心尖区有舒张期隆隆样杂音。二间瓣第一音亢进和开瓣音等。 3）X线表现：左房右室增大，肺淤血。①心影呈二尖瓣型 左房增大（食管受压移位、心右缘双弓、心底部双心房影、左心耳延长膨隆及支气管分叉受压抬高） 右室增大，肺动脉段突出，左室缩小 ;②主动脉结缩 小;③肺郁血; ④二尖瓣瓣膜钙化--直接征象;⑤长期肺郁血者肺野可见粟粒结节影（含铁血黄素沉着）。 ①后前位：两侧肺血增多，肺血流倒置，肺淤血和间隔线症象。部分可见含铁血黄素沉着。心脏改变有：右心缘可见双房影。主动脉结细小，肺动脉段隆起，肺纹理增粗、模糊。左心缘出现左心耳影，左下心缘平直，心尖上翘。②右前斜位：心前间隔缩小，肺动脉段隆起，心后上部食道受压明显。③左前斜位：心前间隔缩小，肺动脉段隆起，左主支气管上抬，后上缘膨隆，前下可见膨突。④侧位：胸骨后心脏接触面增加，食管受压明显。 肺瘀血（风心病、二尖瓣狭窄） 2、二尖瓣关闭不全 1、病理与血流动力学 ：二尖瓣叶变形，腱索缩短及乳头肌粘连，在收缩期前叶不能很好闭合而形成关闭不全。此时，收缩期左室血液除大部分进入主动脉外，尚有部分血液返流到在心房，使左心房过度充盈并压力增加，因而产生扩张。舒张期左室充盈血量增多，造成负荷增加则引起左室扩张，后期由于肺静脉和肺动脉高压，使右室发生肥厚增大。 2、临床表现：心尖区有性质粗糙的收缩期吹风样杂音。 3、X线表现：心脏呈二尖瓣型，心影增大，左房左室及右室增大，肺淤血存在，但程度较轻。 风心病 二 尖瓣关闭不全 3、二尖瓣双病变 二尖瓣狭窄并关闭不全：发生二尖瓣狭窄并关闭不全的血液动力学改变可分三种情况：1）狭窄为主＋轻度关闭不全；2）关闭不全为主＋轻度狭窄；3）关闭不全与狭窄的程度相仿。 X线表现心影增大，左心房、室及右室增大，左房最显著。肺动脉、静脉高压程度取决于狭窄为主还是关闭不全为主，如左房增大明显且肺静脉高压征象明显则多为狭窄为主。 4、主动脉瓣狭窄和关闭不全： 主动脉瓣狭窄可分为先天性和后天性两类。风心病中单纯主动脉瓣狭窄较少见，常与其它瓣膜病合并。主要引起左室排血受阻而使左室肥厚增大。临床上有胸骨右缘第二前肋间粗糙而响亮的收缩期杂音。X线表现为主动脉心型，心脏轻中度增大，左室段延长，心尖向左下移位。主A瓣关闭不全和两者同有时均见左室大。 二、肺源性心脏病 肺源性心脏病简称肺心病，是慢性支气管、肺疾病或胸廓畸形等所引起心脏病。好发于北方与西南部寒冷地区，发病年龄多在40岁以上。病人多有慢性咳嗽、咯痰、气短、心悸等慢性呼吸系统疾病史，然后出现呼吸困难、心慌、紫绀、颈静脉怒张等右心衰竭表现。 1、病理与血液流动学：慢性肺部疾病导致肺血气交换不充分，肺小动脉缺氧痉挛，继而产生肺动脉高压、右心室肥大及右心衰。 2、X线表现 1)肺部慢性支气管疾病表现。2)右下肺动脉扩张增大，肺门血管增粗，外周血管细小，形成肺门残根征。 3）二尖瓣心型，肺动脉段凸出，心胸比值增大，心尖上抬。4）右前斜位示心前间隙缩小，肺动脉圆锥膨隆。左前斜位示心下部膨隆，室间沟后移。 慢 性 肺 原 性 心 脏 病 慢 性 肺 原 性 心 脏 病 三、高血压性心脏病 高血压心脏病继发于长期高血压引起的心脏病变。大多数高血压心脏病发生在40岁以上，舒张压一般高于12KPa(90mmHg)。患有头痛、头晕、心悸等症状。 1、病理与血液流动学：长期血压增高，外周血流阻力增加，导致左心室排血负荷增加，从而引起左心室的肥厚增大。最后引起左心衰竭。 2、X线表现： 心脏改变为以左心室增大 、肥厚及主动脉增宽延长、迂曲为主。 1）主动脉瓣心型，主动脉结增大，心腰凹陷明显，左心缘延长，相反博动点上移，心尖向左下移位。 2）左前斜位示主动脉窗增大，主动脉明显展开，心脏向左下方凸出，左心室缘膨隆，与脊柱不能分开。 3）侧位示心后间隙