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医疗器械经营许可申请表 企业名称 营业执照 注册号 组织机构 代 码 成立日期 住 所 营业期限 经营场所 按营业执照地址填写（具体到楼层门牌号） 注册资本（万元） 经营方式 □批发 □零售 □批零兼营 邮 编 经营模式 □销售医疗器械 □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务 库房地址 （具体到楼层门牌号） 联系人 联系电话 经营范围 填写三类医疗器械的经营范围 人员情况 姓名 身份证号 职务 学历 职称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 联系人 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 企业人员 情 况 人员总数（人） 质量管理人员（人） 售后服务人员（人） 专业技术人员（人） 经营场所和库房情况 经营面积（㎡) 库房面积（㎡) 经营场所及 库房条件简述 经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等） 包括面积、用房性质、设施设备、计算机系统、打印机等 库房条件（包括环境控制、设施设备等） 包括面积、用房性质、环境控制、设施设备等 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章）