历史制度主义下农村合作医疗制度演进.docVIP

中国的农村合作医疗从新中国成立初期逐步成形，已经有 70 余年的历史。2002 年重新推行的新型农村合作医疗政策也有 10 多年的历史。如何分析农村合作医疗的现状与未来，历史制度主义为我们提供了很好的研究视角，梳理中国合作医疗从形成至今的演进过程，从中我们可以发现影响农村合作医疗制度演进的诸多因素，据此可以对现已推行的农村合作医疗制度之未来变化做出预测性的启示，并探讨如何完善这一制度。 　　一、农村合作医疗的演变历程 　　合作医疗是我国农村卫生事业的基本政策之一，它是在各级政府支持下，按照互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生及保健服务的医疗保健制度。从新中国成立初期到改革开放前，通过建立从县、公社到生产大队的三级医疗卫生保健网络，中国以不到发达国家百分之一的医疗卫生支出，解决了占人口绝大多数农民群众的医疗保障问题，被世界誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和成功的“卫生革命”[1]. 　　2002 年伴随着新型合作医疗的兴起，70 多年的制度演变形成了其曲折的经历，本文将其历程分为三个阶段。 　　（一）兴起与发展：国家主导（1950-1978） 　　合作医疗的萌芽始于 20 世纪 40 年代在陕甘宁边区的医药合作社，新中国成立前后，东北各省为解决广大农村无医无药问题，积极提倡采用合作制和群众集资的办法举办卫生机构，开辟了合作医疗的先河。农村合作医疗制度的正式确立是在 1955 年农业合作化时期，即 1955-1956 年，山西、河南、湖北、山东、贵州等省的一些农村人民公社办起了合作医疗制度[2].1958 年实行“人民公社化”后，合作医疗进一步加快。但由于“大跃进”运动和三年自然灾害带来的经济困难影响，人民公社所实行“看病不要钱”的主张难以持久，当时集体经济难以承担，农民也无力缴纳保健费，对农村合作医疗造成了很大冲击，很多地方的合作医疗工作陷于停顿[3].20世纪 60 年代初，随着国民经济的恢复，合作医疗制度也开始回升。1966 年，毛泽东批示了湖北省长乐县乐园公社办医疗的经验。在“文化大革命”的时代背景下，搞不搞合作医疗，不仅是重视不重视农民医疗保健的问题，而且是执行不执行毛主席革命路线的问题，因此很快就一哄而起，实现了合作医疗“一片红”[4].1978 年通过的《中华人民共和国宪法》把“合作医疗”列入进去。1979 年，卫生部、农业部、财政部等部委下发《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度进行了规范。至此，全国农村约有 90%的行政村（生产大队）实行医疗合作，对解决农村缺医少药状况，提高农民健康与生活水平，发挥了巨大作用[3].这一时期的农村合作医疗特点是低水平、广覆盖，国家领导人以及政府的主导性强，并在制度层面得到一定程度的规范。 　　（二）困境与探索：市场化冲击下的社会诉求（1978-2002） 　　20 世纪 80 年代初，中国取消“政社合一”的人民公社，逐步推行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡局面。从 1978 年到 1985 年，这 10 年间农村合作医疗的覆盖率从 90%下降到不足 5%（见图 1）。而 90 年代初的改革从经济领域入手，效率优先、兼顾公平的思维模式弱化了公共服务层面的社会保护，农村的医疗保健一定程度上面临解体的危险，全国仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区，但中国政府并没有因为合作医疗陷于困境而放弃它，而是进行艰难地探索。1993 年中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”.1994 年，又在全国 7 个省 14 个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。1997 年 1 月，中共中央、国务院提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”,力争到 2000 年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度。这一系列探索，在一定程度上促进了农村合作医疗制度缓慢的恢复性发展[3],但避免不了的是，绝大多数农民沦为自费医疗群体，截止 1998 年农村居民自费医疗的比重达87.44%[3].国外学者把这段时期称为“中国农村的无保障时期” [5],相当程度上是农村居民在市场化冲击下寻求国家保护的诉求或源于个人亲朋及血缘关系上的家庭或社会庇护，社会自发性的特征较为明显。 　　（三）改革与创新：国家推动与社会自觉（2002- 至今） 　　2002 年的全国农村卫生工作会议之后，中共中央、国务院做出了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，国务院办公厅于 2003 年 1 月转发卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，明确提出建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，对提高农