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兰州大学第一医院东岗院区外科快速康复患者登记表姓名：_____性别：___年龄：___民族：___职业：______科室：_____住院号：________住地：__________________临床诊断：___________________主管医师：____________手术医师：_______随访医师：_________麻醉医师：_________病房责任护士：____ ___入院日期：_____年__月__日手术日期：_____年__月__日通信地址：__________________________邮编：________联系电话：_______________患者诊断：患者评估：平素身体健康状况：良好□一般□差□ 高血压□ 糖尿病□ 心脏病□ 肝炎□ 结核□手术史：有□无□ 过敏史：有□无□过敏药物 输血史：有□无□其它疾病史：病情情况：轻□ 中□ 重□ 危重□是否需气管插管：是□ 否□是否需输血治疗：是□ 否□手术方式：术前镇痛模式：术前检查：影像学检查：X线□ CT□ MRI□ 超声□ 实验室检查（与手术相关）：相关科室评估：是否可进入FTS是□ 否□护理评估：是否可进入FTS是□ 否□麻醉评估：是否可进入FTS是□ 否□如不进入FTS，行普通病种治疗：科室兰州大学第一医院东岗院区骨科FTS患者随访表姓 名性别年龄民族住院号入院时间身份证号联系电话术前措施疾病种类□手外伤 □锁骨骨折 □桡骨骨折 □髌骨骨折 □脊柱骨折逆行手术患者评估平素身体健康状况：良好□一般□差□ 高血压□ 糖尿病□ 心脏病□ 肝炎□ 结核□手术史：有□无□ 过敏史：有□无□过敏药物 输血史：有□无□其它疾病史：术前宣教 □有 □无宣教人营养状况肥胖□ 良好□ 一般□ 消瘦□术前疼痛评分□（1-4分） □（5-6分） □（7-10分）镇痛模式术前抗生素使用有□ 无□ 药物： 术前抗血栓药物使用有□ 无□ 药物： 术前禁食时间术前禁饮时间术前戒烟时间术前备皮□有 □无术前检查□血常规、血型、凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：CT □骨折部位X线片检查其它特殊检查：术前制动□有 □无制动方式□石膏制动 □夹板制动 □绝对卧床制动 □支具制动 其它：术前开通静脉通道□有 □无术前用药□破伤风 □止血药 □镇痛药 □消肿药 □抗生素 □抗休克其它：术前备血□有 □无术前内固定器材的准备□有 □无术前医患沟通□有 □无术前各项知情同意书签字□有 □无术前麻醉医师评估医师签名术中措施是否微创手术□是 □否手术方式麻醉方法□全身麻醉插管/喉罩 □椎管内麻醉 □静脉复合麻醉 □区域神经阻滞 □局麻 □其它麻醉用药□丙泊酚 □舒芬太尼 □瑞芬太尼 □顺苯磺酸阿曲库铵 □罗哌卡因 □布比卡因 □利多卡因 □DXM □昂丹司琼 □凯纷 □其它术中保温□是 □否术中应用C臂机透视□是 □否术中应用止血带□是 □否 部位压力术中留置导尿□是 □否术中患者体位保护□是 □否 术中患者体位麻醉时间手术时间放置引流管□是 □否放置引流管的部位与数量：术中输血□是 □否输血成分：术中并发症□出血 □重要器官损伤 □低血压 □心律失常 □误吸 □窒息 □呼吸骤停 □其它术后措施术后疼痛评分□（1-4分） □（5-6分） □（7-10分）镇痛模式术后患者意识□清楚 嗜睡 □昏睡 □昏迷术后并发症□有□无□出血 □恶心、呕吐 □发热 □腹胀 □排尿困难 □呼吸抑制 □低血压 □高血压 □咽痛□术中知晓 □头晕、头痛 □感觉异常 □血栓 □骨筋膜室综合征 □其它： 处理措施：拔除引流管时间拔除尿管时间进食时间康复功能锻炼时间术后康复功能锻炼措施术后特殊用药□止血药 □镇痛药 □消肿药 □抗生素 □其它术后检查□血常规、电解质、肝肾功能□复查X线片、CT □其它特殊检查：出院标准□正常进食 □无需静脉输液 □切口无感染迹象 □可自行功能锻炼 □疼痛可耐受效果评价□优 □良 □一般 □差 □其它住院天数术后住院天数住院费用手术前后诊断是否相符□是□否不相符原因进一步治疗计划