重症急性胰腺炎诊治进展选读.ppt

胰腺增大、密度减低，周围模糊 肾前筋膜增厚 * 坏死性胰腺炎见胰腺密度不均匀，有低密度坏死区和高密度出血影 * Ranson评分主要用于评价AP的预后,特别是发病48 h之内。APACHEⅡ是包括基础生理参数、年龄因素和既往健康状况积分等,积分的高低标志AP的严重程度 * * * APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)评分=A+B+C * 根据患者入院后CT检查,从形态影像学的角度提出了疾病轻、中、重的标准,按胰腺形态学的改变分为A、B、C、D、E 5个等级。A级为正常胰 腺,B和C级为水肿型(轻型),D和E级为坏死型(重型)。 * 治疗的关键在于迅速、有效地阻止胰酶释放及抑制胰酶的活化,防止严重并发症的发生。对于大多数AP，内科综合治疗的效果好，但并不意味着所有AP患者在综合治疗中可免除手术，在综合治疗的同时，应密切观察病情变化，一旦发现有手术指征，应及时手术。 * , * ARDS是全身炎症或原发性肺损伤的后果。ARDS的治疗主要为气管插管和机械通气。急性胰腺炎时，低血压、低血容量致肾脏血流灌注减少或肾小管坏死，诱发急性肾功能衰竭。治疗上主要是支持治疗，保持血流动力学指标的稳定，必要时透析治疗。 * AP时的高分解代谢导致脂肪、蛋白质的迅速消耗，体重下降。营养支持是AP整体治疗的一部分 。在病程的早期即应开始。早期肠内营养。病程的第3或4天，经内镜或在X线引导下给病人置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。浓度大致为4.184 J/ml，如能耐受，逐渐增量至全能营养配方。为避免肠内高渗营养液所致的容量和渗透作用引起的急性肠扩张、“倾倒”综合征和腹泻，用输液泵控制滴速，初速20～50 ml/h，适应后滴速调为100～120 ml/h。 * 营养支持常贯穿于SAP的整个病程治疗中,肠内营养符合正常生理，真正实现从门脉系统供给营养，能满足肠道黏膜的营养需要，维持肠屏障功能的完 整性，增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，减少细菌和内毒素的易位，预防肠源性感染和MODS。对保护肠黏膜屏障功能,降低感染等并发症十分重要,可以明显改善疾病治疗效果。 * 有明确的感染应积极进行手术引流，清除胰周、坏死处的脓液。如病人不能耐受手术，可在CT引导下置管引流，待病情好转后再清除感染的坏死组织 * 急性生理和慢性健康评价Ⅱ 共34个参数, 较繁琐; 1985年进行修改,采用12项急性生理指数,结合年龄因素,慢性健康评分和lasgow昏迷评分,共15项,称为APACHEⅡ评分。2003年英国急性胰腺炎诊疗指南中提出严重度定义: APACHEⅡ≥8分并出现器官功能不全,以9分为临界点。 APACHE评分优点为评分系统较为全面,既不受入院后时间的限制,又可反复评估病情严重度,起到了动态观察、监测疾病过程的目的。 APACHEⅡ24 h的敏感性为82%,特异性为69%。但有学者认为APACHEⅡ评分标准主要侧重于患者的全身生理指标的变化,但不能反映胰腺局部病变的严重程度。APACHEⅡ评分没有对器官衰竭进行评价,同时考虑了年龄,不能排除已存在的合并症成为它的最大缺点。当然完成APACHEⅡ评分是需要有一定的设备条件,这些都限制了其广泛应用。 慢性健康状况评分：凡有下列器官系统功能衰竭或免疫障碍，采用非手术或急诊手术者记5分，采用择期手术者记2分。 ①肝：活检证实肝硬化，伴门脉高压，上消化道出血，肝功能衰竭，脑病或昏迷史 ②心血管：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全 ③呼吸系统：慢性限制性，梗阻性或血管性疾病，活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（40mmHg)，或需要呼吸机支持。 ④肾：长期接受透析。 ⑤免疫障碍：接受免疫抑制剂、化疗、放疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Glasgow评分方法： M运动反应（motor response,M): 6分 按嘱咐动作：能根据医师吩咐而作各种动作。 5分 定位性运动：刺激病 肢体不同部位，病人能试图去除刺激。 4分 异常反射(屈曲)：肢体呈屈曲状，特别是上肢不易拉直。 3分 可拉回肢体：刺激病人肢体，病人迅速将肢体拉回躲避。 2分 伸直反应：刺激肢体，除躯干四肢过伸外，上肢有呈屈曲性强直样，并伴肩内收、内旋和前臂内收。 1分 不动：对各种刺激无运动反应。 V言语反应（verbal response, V): 5分 定向力好：能理解自己和周围环境，可辩认人物，时间等。 4分 言语错乱：谈话中表现有不同程度的定向障碍和错乱。 3分 吐字不确切：病人无意识的喊叫或随便乱说。 2分 语言难理解：