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循证医学 大纲 循证医学概述 循证医学证据来源及其检索 第一部分 循证医学的概述 定义 循证医学证据类型 循证医学证据可靠性分级 第一部分 循证医学的概述 定义 是指对患者的诊治必须基于当前可以得到的最佳临床研究结果，结合医生的经验，考虑患者的实际情况，并在尊重其选择和意愿前提下，制定对患者的治疗措施。 核心思想：在临床医疗实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据。 临床医生 最佳证据 病 人 最佳结果 （科学决策） （求师寻证） （疑难问题） 第一部分 循证医学的概述 定义实践模式 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据类型 原始研究证据 (一级来源证据) 临床试验 对照临床试验 随机对照实验 二次研究证据(二级来源证据) 系统评价 Meta分析 实践指南 卫生技术评估 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据类型 原始研究证据 (一级来源证据) 临床试验（Clinical trials） 事先设计好实验计划，按照一定的标准对一种或多种用于疾病诊断、治疗或预防的药物、设备或技术的安全性、效果或最佳剂量等方面可能出现的有利或不利证据进行观察的实验研究。临床实验从时间上可以分为一期、二期、三期及四期临床实验。 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据类型类型 原始研究证据 (一级来源证据) 对照临床试验(Controlled clinical trials ) 包括一个或多个治疗组及至少一个对照组的临床实验，采用无偏倚的方法对病人进行分组，精心设计评价干预措施疗效的测量方法。 干预措施可能是用于提高诊断、治疗或预防方面疗效的药物、设备或技术。对照组采用的方法包括安慰剂、有效的其他药物、不治疗或者是不同的剂量形式及养生之道或历史研究记录等。 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据 原始研究证据 (一级来源证据) 随机对照实验(Randomized Controlled Trials, RCT） 必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床实验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程，例如随机数字表。采用类似掷硬币法、奇偶数法、病人社会保险号、病历号等技术进行分组的伪随机及准随机过程都不是真正的随机对照实验，只能算是临床对照试验 。 随机对照实验举例（1） Q: 高血压最佳降压水平是多少？在降压的同时联合使用阿司匹林会不会增加脑出血的危险性？ 随机对照实验举例（2） 高血压最佳治疗方案随机对照实验(Hypertension optimal treatment, HOT试验) 样本量：入选病人18,790例，来自包括中国在内的26个国家，平均随访时间3.8年 结论：治疗后平均舒张压82.6㎜Hg 和平均收缩压138.5mmHg时主要心血管事件危险性最低，在满意降压的同时使用小剂量阿斯匹林可显著降低心肌梗塞的发生率，而不增加脑出血的危险 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据类型 二次研究证据(二级来源证据) 系统评价(Systematic review,SR) 是一种全新的文献综合评价方法，其基本过程是以某具体临床问题(如疾病的治疗，诊断)为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出的综合可靠结论 系统评价举例(1) Q： 单纯疱疹病毒性角膜炎用什么药物治疗最好？ 系统评价举例(2) 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据类型 二次研究证据(二级来源证据) Meta-分析（meta-analysis) 又称汇总分析、荟萃分析，可简单归纳为定量的系统评价。大多数SR的最后一个步骤是对采集的有效数据进行统计学的综合定量合成，即meta-分析 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据类型 二次研究证据(二级来源证据) 实践指南（ Practice Guideline) 又译医疗标准，描述的是当前或将来的医疗卫生事业的方针政策，目的是帮助医生作出有关诊断、治疗或其他临床方面的决定。这些标准可能由各级政府机构、学术机构、职业团体、管理部门、专家组等研制，并成为评价卫生保健各个方面的基础。 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据类型 二次研究证据(二级来源证据) 卫生技术评估（Health Technology Assessment,HTA ) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会的适应性进行系统、全面的评价，为个层次的决策这提供合理选择卫生技术的证据。 第一部分 循证医学的概述 循证医学证据可靠性分级 1. 系统评价,SR 2. 大样