儿童1型糖尿病的诊治课件.docVIP

儿童1型糖尿病的诊治 首都医科大学附属北京儿童医院　　朱逞 糖尿病是严重威胁儿童健康的一种慢性全身性疾病。儿童时期糖尿病绝大多数是1型糖尿病。其发病率全球差异较大，欧美地区发病率较高，如芬兰高达36.5/10万（1990～1994），东南亚地区较低。根据全国20个地区及城市流行病学调查，1988年至1996年，我国15岁以下儿童1型糖尿病每年平均发病率为0.57/10万，在我国也有南低北高的发病趋势。如北京年发病率平均为0.94/10万，长沙仅0.22/10万。不同民族之间的发病率也有较大差异，哈萨克族发病率最高，达3.06/10万，而满族仅为0.25/10万。发病年龄以10～14岁居多，秋冬季节为疾病高发期。约有40%的病儿以糖尿病酮症酸中毒为首发症状，若不及时救治，将危及患儿的生命。本章重点介绍儿童1型糖尿病的特点及治疗。 一、病因及发病机理 按WHO（1998)糖尿病的病因分类法，1型糖尿病又分为免疫介导性（IA型）和特发性（1B型）。目前被广泛接受的观点认为，1A型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，引发机体的自身免疫功能紊乱，发生胰岛炎，导致胰岛ｐ细胞进行性损伤和破坏，最终胰岛β细胞功能衰竭而发生临床糖尿病〔2〕。 1.迄今已发现20余种可能与1型糖尿病相关的基因，其中HLA复合体构成1型糖尿病遗传因素的60%，为1型糖尿病的主效基因，其中HLA II类基因又构成HLA作为糖尿病遗传因素的50%，对经典II类分子DRB1、DQA1、DQB1等与1型糖尿病易感相关性研究发现〔’〕：经典HLAII类分子，携带HLA－DRB1＊0301，HLA－DQA1 52位精氨酸，HLA－DQB1 57位非门冬氨酸的等位基因与I型糖尿病 的易感性明显相关，而HLA－DQA152位非精氨酸和HLA－DQB157位门冬氨酸的等位基因与1型糖尿病的保护性有关。近年扩展至DM、DO等非经典基因的研究，此与抗原的处理、呈递过程有关，并在免疫调节和人体对自身免疫性疾病的易感性中起一定作用。对HLA非经典基因DMA和DMB研究发现［4］：DMA＊0103和DMB＊0103基因为中国人1型糖尿病的易感性基因；DMA＊0102和DMB＊0101基因为中国人1型糖尿病的保护性基因。DQA1＊0501、DRB1＊0301、DMB＊0103为不同人种1型糖尿病高危易感因子。 2.细胞介导的自身免疫损伤，发生胰岛炎是导致胰岛β细胞破坏的直接原因。 β细胞损伤的标志有：胰岛细胞抗体（ICAs）；胰岛素自身抗体（LAAs）；谷氨酸脱竣酶抗体(GAD65)；酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2和IA - 2β)。85% -90%患者自身抗体在发病时或发病前已经出现。一些细胞因子如白细胞介素（IL－1）、肿瘤坏死因子（TNF－司、干扰素（IFN－γ）及NO等也参与胰岛β细胞的损伤过程，导致胰岛β细胞凋亡。 3.环境因素的影响比较复杂，与病毒感染等有关，如柯萨奇病毒B组、巨细胞病毒、脑心肌病毒、轮状病毒等。有证据表明：轮状病毒感染后可使具有DM易感基因的儿童产生胰岛自身抗体而患病。Tl DM发病与肠道病毒，特别是柯萨奇病毒B组的流行有关，主要是通过诱发β细胞的自身免疫反应而致病。多数学者认可2种学说：“分子相似性”学说，即病毒的非结构蛋白2C有6个氨基酸序列与GAD65抗原相同，诱发自身免疫破坏。“旁路激活”学说，即感染导致胰腺外分泌组织炎症，激活休眠的T细胞而诱发免疫反应。 4.特发性糖尿病（1B型）病因不明，其特点表现为不同程度胰岛素缺乏，易发生糖尿病酮症酸中毒，缺乏，易发生糖尿病酮症酸中毒，缺乏β细胞自身免疫的证据，有很强的遗传性，但与HLA无关，需胰岛素替代治疗。据文献报告[6]：新诊断的儿童糖尿病中8%～45%属2型DM或1B型DM,1987年由Winter等首先报道：在非裔美国人中出现一种与自身免疫性1型DM不同而又非2型的DM，称为非典型DM（ADM），亦称为特发性1型糖尿病或1B型DM，ADM多见于非裔黑种人及亚裔人种，尤其在非裔美国人中多见，在日本、香港都有报道。其胰腺活检发现无胰腺炎改变；免疫组化检查发现β细胞体积明显缩小，胰外分泌腺管周围均有T一淋巴细胞浸润。认为可能是由于T一淋巴细胞引起免疫反应，因发病急，抗原浓度低，抗体尚未形成。可能与患者曾有无症状的轮状病毒感染导致β细胞损伤有关。可能有常染色体显性遗传家族史。诊断条件：发病急，多在4d左右出现高血糖或DKA，而HbAlC水平相对较低，血C肽水平明显降低，胰岛自身抗体阴性，发病早期血胰淀粉酶及弹性蛋白酶－1水平升高。经胰岛素治疗数月或1年可减量或停用，仅靠饮食控制及运动，或口服降糖药可控制血糖。 二、临床表现 一般起病较急，常因感染、饮食不当等诱因发病，典型临床表现为“三多一少”即多