高血压的诊疗常规指导.docVIP

原发性高血压的诊疗常规 高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。病因不明者，称之原发性高血压，又称为高血压病，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。 （一 ）诊断依据： 1.临床表现：轻度头痛、头晕、耳鸣、颈部发沉、失眠，在紧张或劳累后加重，常自行缓解，也可无症状。高血压危象发作时出现心悸、口干、多汗、皮肤苍白或发红、烦躁、震颤，以及动脉痉挛造成受累器官的缺血症状。高血压脑病时，有弥漫性严重头痛、意识改变，甚 昏迷、局灶性或全身性抽搐。 2 辅助检查： 1. 常规检查：包括血脂、血糖及电解质、血尿素氮、血肌酐、血尿酸、尿常规（包括PH），心电图、眼底检查、胸片，必要时行心脏超声。通过上述检查，可为原发性高血压的诊断了解靶器官的功能状态并正确选择治疗药物提供依据。 2 动态血压监测：由仪器自动定时测量血压，可每隔15~30min自动测压，连续24小时或更长。可测定白天与夜间各时段血压的平均值和离散度，能比较敏感、客观地反映实际血压水平。常用于诊断白大衣性高血压；判断血压病情程度；评价高血压治疗。目前尚无统一的动态血压正常值，目前多采用以下标准：24小时平均血压值130/80mmHg白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg，夜间血压均值比白昼降低10%，如血压降低不及10%，可认为血压昼夜节律消失。 3. 诊断标准 （1）.高血压的诊断 以静息、非药物状态下2次或2次以上非同日多次重复血压测定所的平均值作为依据。目前我国采用1999年WHO/ISH的标准，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。详细分级见下表。 （2）.高血压的分级 成人血压水平分级标准（≥18岁） 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130~139 85~89 1级高血压（“轻度” ） 140~159 90~99 亚组：临界高血压 140~149 90~94 2级高血压（“中度” ） 160~179 100~109 3级高血压（“重度” ） ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90 亚组：临界收缩期高血压 140~149 90 注：当收缩压和舒张压分属不同级别时，按较高的级别分类。 （3）. 高血压病人的危险分层 高血压病患者的预后不仅取决于血压水平，更重要取决于是否合并存在靶器官损害和其他心血管疾病等临床情况，以及其他危险因素。 心血管疾病的危险因素包括：吸烟、血脂紊乱、糖尿病、年龄（男性大于55岁，女性大于65岁）、心血管病家族史等。 靶器官损害以及合并的临床疾病包括：心脏疾病（左心室肥大、心绞痛、心肌梗死、既往曾接受冠心病冠状动脉旁路手术、心力衰竭），脑血管疾病（脑出血、脑卒中或短暂性脑缺血发作），肾脏疾病（蛋白尿或血肌酐升高），周围动脉疾病，高血压视网膜病变（大于等于Ⅲ级）。 1999年WHO/ISH提出根据高血压患者有无危险因素、靶器官损害、临床心血管病等情况，将高血压病人分为低危、中危、高危或极高危四组。 低危险组：男性年龄55岁、女性年龄65岁、高血压1级、无其它危险因素者，属低危险组。 中危险组：高血压2级或1~2级同时有1~2个危险因素，病人应否给予药物治 疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。 高危险组：高血压水平属于1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿 病或靶器官损伤患者或高血压水平属3级，无其他危险因素患者属高危险组。 极高危险组：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1 级并有临床相关疾病， 二. 鉴别诊断： 一旦诊断有高血压，必须进一步鉴别是原发性还是继发性高血压。常见继发性高血压有以下几种。 1/. 肾实质病变 急性肾小球肾炎，多见于青少年，有急性起病及链球菌感染感染史，有发热、血尿、浮肿史，鉴别并不困难。慢性肾小球肾炎与原发高血压伴肾功能损害者不易鉴别，但反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻，眼底病变不明显有利于慢性肾炎的诊断。 2/. 肾动脉狭窄 可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性，后者见于老年人，前两者主要见于青少年。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重，呈恶性高血压表现，均应怀疑本症。本症多有舒张压中重度升高，体检时可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。大剂量断层静脉肾盂造影、放射性核素肾显影、肾血管造影可明确诊断。 3/. 原发性醛固酮增多症 本症系肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。女性多于男性，发病年龄多在30~50岁之间。临床上以长期高血压伴顽固性低血钾为特征。血压多为进行性加剧