高血压治疗为什么要联合用药指导.docVIP

高血压治疗为什么要联合用药 北京协和医院 徐南图 高血压的危害性 高血压是心脑血管病的最危险致病因素之一，血压的任何程度的增高都会对于身体带来危害，并相应地缩短寿命。科学研究充分证明，高血压是一种“无形杀手”，对于人体危害极大。综观我国在内的世界各国现状，时至今日，高血压病的发病率与日俱增，以我国为例，估计目前高血压病人已达1亿6千万。发病与高血压有关的中风、冠心病、心肌梗死等疾病的致残、致死率仍然居高不下，在发展中国家甚至还有明显增高的趋势。为此，引起了国际上对于高血压防治的极大关注。 高血压治疗的目标值 近20多年来我国和欧美各国先后曾多次修改、更新了高血压防治指南。修改的内容有很多。其中最重要的一点是高血压诊断标准和血压正常值诊断标准作了多次重大下调。1978年高血压诊断标准3160/95毫米汞柱，血压正常值诊断标准￡ 140/ 90毫米汞柱。2007年高血压诊断标准3140/ 90 毫米汞柱，血压正常值＜120/ 80毫米汞柱。请注意，这里“小于”的含义十分深远。因为，血压值是一个连续过程，没有绝对的正常界限。统计数据表明，当血压值在等于或大于120/80毫米汞柱水平时，心脑血管病的危险即开始增加。包括HOT研究在内的多数临床研究和8个老年收缩期高血压的临床试验荟萃分析表明，心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈值。应将血压降到最大能耐受程度，以便将心血管并发症的危险程度降到最低。因此，在一定意义上，只要血压能满足机体对于供血的需要，即保证机体组织灌注的条件下，血压尽量低一些会对于身体有益。譬如美国提出血压值115/75毫米汞柱最为理想。 多年来实践证明，在防治高血压策略方面，仅仅让高血压病人知晓而又接受治疗是远远不够的。只有做到严格控制高血压才能有效预防高血压的各种并发症。这里涉及具体的降压目标值。高血压最佳治疗研究（HOT）证明血压138/83毫米汞柱以下是最佳降压目标值。高血压防治指南提出一般降压目标值小于140/90毫米汞柱。合并糖尿病、肾病的病人降压目标值小于130/80 mmHg ，蛋白尿大于1克/天的病人的降压目标值小于125/75mmHg。（请注意这里目标值也是没有下界的!）。与欧美指南不同的一点是我国指南提出老年人降压目标收缩压降至小于150毫米汞柱，如能耐受，还可进一步降低。 积极强化控制血压可以降低心脑血管病发病率、致残率和死亡率 70年代临床试验结果曾证明高血压病人降压治疗以后可以降低脑卒中的发病率和死亡率50%以上，降低冠心病的发病率和死亡率却较少。为此，控制高血压对于冠心病是否有益一度曾受到质疑。对此，学者们曾认为，可能由于噻嗪类利尿剂所具有的干扰血糖、血脂、血钾和尿酸代谢等副作用抵消了冠心病病人降压的有益作用。也有学者认为，存在J现象，即血压降至一定程度以后，可能减少冠状动脉血流的供应的有害作用抵消了降压的有益作用。待至80年代末以来发表的包括大型临床试验ALLHATT在内的多数临床试验再一次肯定了利尿剂在抗高血压治疗中重要地位，且并未发现J现象的存在。已得到充分证明，严格控制高血压后同样可以降低冠心病的发病率、事件率和死亡率。过去高血压病人降压治疗以后冠心病的发病率、事件率和死亡率降低之所以不明显的原因可能由于血压控制的力度不够大，血压没有达到目标值所致。 总之，无需置疑，积极强化、稳定、逐步、持久地达标治疗高血压在有效降低高血压病人的心脑血管病的发病率、致残率和致死率、提高生活质量、延长寿命方面具有决定性意义。据统计，每降低1mmHg的血压，大致可减少1％的总死亡率。胡大一教授提出高血压病人” 活一天就得吃一天药，宁可忘了饭也不能忘了药”。作者认为他的用词可谓中肯，其用意在于箴告大家务必自觉防治疾病、爱护健康、珍惜生命。当前，降压目标值已经制定，问题就在于如何才能有效降压达到目标值。大量实践证明“联合用药”是一个取得有效降压达标的重要捷径。提倡联合用药治疗控制高血压已成为当前国际的共识。 什么叫联合用药？ 单药治疗是指只须用一种药物来治疗高血压。联合用药则提倡同时应用两种或两种以上降压药物治疗高血压。 为什么要联合用药？ 单种降压药物的降压疗效一般在50%左右，但达标率则一般常低于30%。联合用药的主要目的就在于强化降压治疗、尽快有效达标。 联合用药的理论依据 高血压是一种多因素参与发病的疾病，单独应用一种降压药，只针对一个因素的治疗，效果较差或不理想是可以预料的。联合多种药物的治疗可以达到针对多种因素的作用，降压效果会更好，这在理论上是可以预期的。应该说，联合用药更加符合个体化用药、整体治疗、综合性治疗和合理用药的原则。其实，联合用药也是我国传统医学历来处方的理论基础和指导原则。一剂汤药，应该由君、臣、佐、使四类药物组成，一般，每剂汤药常由10种左右的药物的