急诊气道管理共识详解.ppt

2016.8.9科内学习 急诊气道管理共识 1.急诊气道特点 ①在紧急情况下，没有足够的时间进行详细的病史询问、 体格检查和辅助检查来评估患者。 ②病情多变，突发事件多，常常需要非计划性紧急建立人 工气道。 ③急诊患者病情危重，氧储备能力差，对人工气道建立时 限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气 道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。 ④目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧， 遇到困难气道时手段有限。 ⑤急诊从业人员气道管理经验参差不齐。 2.基本概念 2.1急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。 2.2困难气管插管 困难喉镜显露　直接喉镜经过２次努力后仍不能看到声带的任何部分。 困难气管插管　无论存在或不存在气道病理改变，需要２次以上尝试气管插管。 2.3紧急气道 只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态。 3.急诊气道管理的临床决策流程 第一步： 确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“CHANNEL原则”初步评估患者气道情况。 第二步： 明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照“降阶梯” 的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件的患者可选择快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合” 原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。详见急诊气道管理临床决策流程 3.1 CHANNEL原则 3.1.1 Ｃ（crash airway,崩溃气道） 崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处置。 3.1 CHANNEL原则 3.1.2 Ｈ（hypoxia,低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以经鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。所有通气均应注意气道开放，避免CO2潴留。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。紧急气道重点在于尽快建立有效人工气道，按困难气道流程处理，必要时直接选用有创气道技术。 球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。若单人操作时通气不满意，则考虑双人加压辅助通气，配合手法开放气道、口咽或鼻咽通气道同时使用，当患者存在误吸和反流风险时应给予环状软骨压迫。当患者５５岁以上、肥胖（ＢＭＩ＞２６ｋｇ／ｍ２）、络腮胡、无牙、鼾症者易出现困难面罩通气。球囊面罩通气分为四级，１～２级可获得良好通气，３～４级为困难面罩通气。 Sellick手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，建议人手充足时，使用Sellick手法压迫环状软骨来防止反流误吸。使用食指和大拇指下压环状软骨，封闭食道防止反流。需要注意正确动作。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约2KG～4KG 的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止反流。部分患者使用Sellick手法时可能影响插管或球囊面罩通气，暂停压迫环状软骨即可。 3.1 CHANNEL原则 3.1.3Ａ(artificial airway,人工气道) 对于尚能维持通气氧合的患者，仍需根据病情判断是否需要建立人工气道。人工气道包括无创气道和有创气道。 无创气道包括经口／经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等） 等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺／切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。气管插管的适应证：不能保护或维持气道；不能有效通气或不能维持基本氧合；根据经验判断患者可能出现上述情况。气管插管的禁忌证：在致命性呼吸衰竭的情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管黏膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。 3.1 CHANNEL原则 3.1.4(nech mobility,颈部活动度) 常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患，包括颈部活动受限、颈部损伤、颈部制动，体位配合困难等，此时应用直接喉镜插管难以充分暴露视野，增加气管插管难度。目前建议改用可视喉镜、支气管镜等其他可视化的插管技术。 3.1 CHANNEL原则 Ｎ（narrow,狭窄） 　 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕挛缩）