神经病学的临床方法指导.pptVIP

神经系统疾病诊断原则 病史+体征 解剖诊断（定位诊断）←主要症状和 体征的演变 病因诊断（定性诊断）←病史+体征+ 辅助检查 临床神经病学检查的重要性 CT、MRI、SPECT、PET、DSA为临床神经病学的诊断、治疗提供了可靠的依据。但是，引起了不少神经科医生过分依赖辅助检查、忽视临床神经病学检查的趋势。造成了许多疾病的误诊、误治，大量的医疗资源浪费、加重了病人及国家的负担。 临床神经病学检查的重要性 病史采集与完整系统的神经系统检查，能够初步确定病变所在的位置、范围、大小及大体的性质。从而为进一步检查，包括实验室检查、影像学检查等作出最佳的选择。 神经科疾病的主诉和病史在诊断中占最重要的地位。其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的，如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”提供重要线索和依据，如脑血管病多系突然发病，炎症常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生而进行性加重。其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变。 忽视神经病学基本功可能导致的误诊误治 由于病史采集失误导致的误诊 患者，男，35岁，自由职业者。因突发双下肢瘫痪1天，在本市某医院诊断为“急性脊髓炎”，行脊髓MRI检查未见异常，给予大剂量地塞米松等治疗，未见好转。发病后第2日由其妻及兄长陪同转来我院就诊。进一步详细询问其发病前无上呼吸道、消化道感染史，亦无疫苗接种史。神经系统体检发现，患者双下肢肌力2级，但双侧肌张力、腱反射、深浅感觉均正常，病理反射阴性。上述病史及神经系统检查提示癔病的可能。进一步询问病史，患者承认其夫妻俩人在发病的当天晚上曾吵架，随即患者发病。给预暗示治疗后病情立即恢复。 因神经系统检查失误导致的误诊 患者，男性，65岁。因活动中突发头晕、行走不稳1天，在当地县医院行颅脑CT检查，诊断为左侧大脑基底节区脑梗死，给与抗血小板、扩血管、神经营养剂等治疗半个月，症状不见好转故转来本院。患者既往有高血压病史5年。查体：神志清，吟诗样语言。颅神经检查（-），左上、下肢肌张力略低，四肢肌力正常。左上肢指鼻试验不准、快复轮替动作困难。左下肢跟膝胫试验欠准确。坐立不稳、行走呈醉酒样步态。感觉正常，病理反射（-）。颈部略抵抗。左侧枕部及颈部大片水泡状皮疹损害、疼痛明显。更正诊断为：带状疱疹病毒性小脑炎。给与阿昔洛韦抗病毒治疗10天症状显著恢复，能够独自行走。 病史采集的方法 关心患者，耐心询问，取得患者的信任与合作 要求患者描述精确 听和问结合：引导患者回答 1.主诉症状的确切含义；2. 发病形式和环境；3. 性质和部位；4. 严重性和频率时间的关系；5. 进展形式，有无缓解和复发；6. 伴随症状；7. 加重和缓解的因素；8. 治疗和效应。 注意非语言性线索 从亲友、陪护者和目击者采集病史 随问随诊断 核实病史 神经系统检查 一般检查 1. 意识状态 嗜 睡 — 持续、延长的睡眠状态；刺激能唤醒，醒后能配 合检查，停止刺激又入睡。 昏 睡 — 比嗜睡深、比昏迷浅；强刺激可唤醒，表情茫 然，反应迟钝，不能配合检查，停止刺激立即熟 睡。 浅昏迷 — 强烈刺疼痛刺激有反应，肢体可定位；反射存 在，生命体症稳定。抑制水平达皮层。 中昏迷 — 疼痛反应消失，反射减弱，生命体症不稳定， 可伴去大脑强直。抑制水平达皮层下。 深昏迷 — 各种反应消失，各种反射消失，生命体症不稳 定。抑制水平达脑干。 特殊意识障碍 （1）谵妄（delirium） 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄。临床表现貌似清醒，实为觉醒、注意力、定向和知觉等急性或亚急性降低，病人严重丧失定向力，呈兴奋、激动、恐惧。精神活动增加，有生动的视幻觉、妄想，症状呈波动性。谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。 （2）模糊（confusion） 起病较缓慢，定向力障碍多不严重，时间定向相对明显，表现淡漠、嗜睡、注意力缺乏。 神经系统检查 2. 精神状态 包括认知功能、情感、智能的检查。 3. 脑膜刺激征 深昏迷和濒死状态时脑膜刺激征可消失。