为什么要写好病历20170327_法律资料_人文社科_专业资料.pptVIP

为什么要写好病历 鹤煤总医院 xxx 《侵权责任法》与新版《病历书写规范》 当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。 病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因 写好病历保护自己 病历日益为医疗机构所重视 对过去的回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 有两个规范性文件将病历推向了重要的位置 《医疗事故处理条例》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 2002年，病历在医院管理中的重要位置显现 病历规范书写的重要性（1） 病历的功能在扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 病历规范书写的重要性（2） 鉴定人运用自己的知识和经验对既往发生事件的分析和判断 法律事实和客观事实：鉴定是鉴定人对法律事实的分析和判断 因此，鉴定结论取决于 鉴定人的知识、经验和水平 用于证明法律事实的证据——即送鉴材料 不规范的病历——不定时炸弹 病历规范书写的重要性（3） 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 病历书写常见的问题 病历记录流于形式，缺项多或记流水账现象 首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍 上级医师查房分析、病情评估等不到位 ，审签不及时 病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 电子病历书写不及时，前后矛盾；一“，”到底等等 首次病程记录： 是组成病案的一个重要内容。从格式上、内容上是目前最不统一。充分的体现出病案书写技术的项目，从理论上讲，也存在着先进性和落后性的问题，也最容易出现缺陷和不足。 首次病程记录的设立，重点是培训医师的循证医学的能力，?从培养医师和教学的角度讲，这是很重要的。首次病程记录的目的则重视医师对疾病诊断要开阔思路，许多病历证明，即使做了鉴别诊断，仍有一些诊断上的失误，尤其是一些较为复杂的疾病，同时，因为辅助检查手段的多样化和先进性，又使一些疾病诊断和鉴别诊断上降低了难度。 由接诊的经治医师在患者入院后8小时内完成。 内容：记录患者姓名、性别、年龄。 ①高度概括病情特点，重点突出，不要重抄现病史。可以写一个自然段，也可按性别、年龄、病程缓急、主诉、主症、体检、辅检、治疗分点列出。 ②对上述资料作初步分析，提出最可能的诊断，鉴别诊断及其根据。 ③除外伤（单纯性）、有病理结果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者，可免写鉴别诊断 ④为证实诊断和鉴别诊断应作哪些检查及理由，根据入院时患者情况所作的诊疗计划。 ? 首次病程录 首次病程记录中主诉、现病史与诊断不匹配 肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列为既往史 鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容 鉴别诊断表达模糊 2010年03月26日　15：28　　　　首次病程记录 患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。 （一）病例特点： 1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常。 2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈。 3、查体：体温36.50C脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。 4、X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位 2、诊断依据： ⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时。 ⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限。 ⑶X线示（2010.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位。 　　 3、鉴别诊断： ⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断。 ⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像。 （三）诊疗计划： 1、二级护理。 2、普通饮食。 3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运。 4、化验血