山东省公共场所建设项目卫生学评价机构资质申请表（副本）.docVIP

山东省公共场所建设项目卫生学评价机构 资质申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： ? ? 填表日期： 年 月 日 ? ? 山东省卫生厅制  填 表 说 明 1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2、要求A4纸打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字 6、凡文字前、后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。 7、检测项目清单：按国家公共场所卫生标准所列检测项目填写。 8、本申请表一式二份，交省卫生厅一站式服务大厅。 9、申报的各项内容应完整、清楚，并逐页加盖申请单位公章，申请资料的复印件应当清楚并与原件完全一致。 10、申请表可从山东省卫生监督网上下载 。 ? ? 山东省公共场所建设项目卫生学评价资质申请表 ??? 申请机构名称 申请机构地址 机 构 性 质 邮政编码 ? 电 子 邮 件 法定代表人 职 务 ? 联 系 人 职 务 联 系 电 话 传 真 应提交资料清单 □（1）申请单位法人证书（复印件）； □（2）申请单位情况简介及服务承诺书 □（3）专业技术人员执业资格及资质证书（复印件）； □（4）公共场所卫生检测项目清单； □（5）公共场所卫生技术服务质量管理有关文件； □（6）计量认证合格证书等有关资格证书（复印件）； □（7）近期开展相关工作的检测报告书2份及模拟评价报告书1份； □（8）其他。 申请单位： 法定代表人（签字）： （公章） 年 月 日 ? 公共场所建设项目评价机构技术人员基本情况一览表 ?? 岗位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限 ?项目评价 技术负责人 ? ? ? ? ? ? ?卫生检测 技术负责人 ? ? ? ? ? ?质量控制 技术负责人 ? ? ? ? ? 其 他 技 术 人 员 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?＊：省卫生厅颁发的职业卫生技术服务人员资格证书编号 公共场所建设项目评价机构仪器、设备清单 ? 序号 仪器设备名称 型号 计量鉴定编号 生产厂家 用途 购买 时间 状态 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 5