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血管性痴呆的国际诊断标准与生物学标记物 来源: W--中国医学前沿系列培训—神经病学新进展 ??作者：　冯涛 王拥军单位：首都医科大学附属北京天坛医院神经内科??入站时间：2009-09-29 11:06:00 ? 血管性痴呆（Vascular dementia，VaD）是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）的第二常见的痴呆类型。迄今有多个国际诊断标准被用于VaD的诊断和临床研究。这些标准对于VaD有着不同的界定。临床病理对照研究显示这些诊断标准具有不同的诊断准确度[1]。近年生物学标记物研究的进展为VaD的诊断提供了新方法。本文对VaD常用的国际性诊断标准进行了解读和比较，并介绍了生物学标记物在VaD诊断中的应用。 1　VaD国际诊断标准 1.1　VaD国际诊断标准的比较 在过去三十年有多个VaD诊断标准得到应用。这些诊断标准包括Hachinski缺血量表、Rosen缺血量表、美国精神疾病诊断和统计手册（DSM-III、DSM-III-R和DSM-IV）诊断标准、国际疾病统计分类（ICD-10）标准、美国加州AD诊断和治疗中心（Alzheimer disease diagnosis and treatment center，ADDTC）标准；美国国立神经系统疾病与卒中研究所（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS）和瑞士神经科学研究国际协会（Association Internationale pour la Recherche er lEnseignement en Neurosciences，AIREN）标准等[1]，其中应用和研究较多的主要是下列四个标准：DSM-IV诊断标准、ICD-10标准、ADDTC标准和NINDS-AIREN标准。虽然这些诊断标准都包括3个要素：痴呆、脑血管病以及脑血管病和痴呆的相关性，但是对于这些要素的具体描述仍有较多差异[1，2]。 NINDS-AIREN标准是目前临床研究中应用最广泛的标准[3]。该标准对于痴呆的定义中要求有记忆障碍以及至少两个其他认知领域的障碍。NINDS-AIREN很可能VaD诊断标准要求有脑血管病的临床和放射学证据，以及在卒中和痴呆发生之间明确的时间关系——间隔不超过3个月；或者病程中有突然恶化或者阶梯样进展。NINDS-AIREN可能VaD诊断标准包括以下３种情况：没有神经影像证据的病例，卒中和痴呆没有明确的时间相关性，以及不典型病程[4]。 ADDTC标准中对痴呆的定义要求有两个认知领域异常，但不强调记忆障碍。ADDTC很可能VaD标准要求：如果只有一次卒中需要在卒中事件和痴呆发生间有明确的时间上的相关性，如果病史中有二次或以上卒中事件则不要求这种时间上的相关性。ADDTC可能VaD标准包括：一次卒中但是在卒中和痴呆发生之间没有明确时间相关性，或者有Binswanger病的临床和神经影像证据[4、5]。 ICD-10和DSM-IV标准中要求脑血管病事件是显著的、并且可以合理地推断与痴呆发生有关；对于认知能力下降要求必须包括记忆障碍，判断和思考（例如计划和组织）的衰退等；此外要求有情绪改变。ICD-10标准要求局灶性神经系统发现限于下列情况：单侧肢体的痉挛性瘫痪，单侧腱反射活跃，巴氏征阳性或者假性球麻痹；要求认知障碍分布的不平行。ICD-10标准也是４个常用标准中唯一对于病程有规定的；该标准要求认知障碍持续6个月以上。与其他标准有比较明确的定义不同，该标准是描述性[6、7]。 DSM-IV诊断标准要求有脑血管病的症状、体征，或者实验室证据。该标准对于痴呆的定义中要求多个认知领域障碍，包括记忆障碍和失用、失认、失语或者执行功能障碍中的至少一项；这种障碍必须排除是在谵妄过程中出现的。DSM-IV标准和ICD-10标准都没有要求必须有脑影像学证据[7]。 1.2　VaD临床诊断标准与病理诊断的对照验证 目前关于VaD的临床诊断标准主要是建立在关于危险因素、神经系统表现和病因机制等的专家意见基础上的，其诊断的准确度需要通过临床-病理对照研究进行评价。有6项此类研究应用神经病理诊断作为对照，评价了Hachinski缺血量表、DSM-IV诊断标准、ICD-10标准、ADDTC标准和NINDS-AIREN标准等5个VaD诊断标准的准确性[2]。 此类研究中第一项是由Gold等在1997年报道的。作者通过临床-神经病理对照，比较了对于113例尸检痴呆患者应用ADDTC标准、NINDS-AIREN标准和Hachinski缺血评分量表来诊断可能VaD的敏感度和特异度。研究发现Hachinski缺血量表的诊断特异度最高，敏感度最低；ADDTC标准则是敏感度最高的。