循证医学1答辩.ppt

循 证 医 学 Evidence-based Medicine 中南大学湘雅公共卫生学院 流行病学教研室 刘 爱 忠 内容提要 ? 概述 ? 循证医学的实践过程 ? 循证医学与临床研究和临床实践 ? 实践循证医学应注意的问题 概述 ? 循证医学的概念 ? 循证医学产生的背景 ? 循证医学的发展简史与Cochrane协作网 ? 学习循证医学的必要性 循证医学概念的提出者 首任牛津大学 循证医学中心主任 著名的临床流行病学家 循证医学概念的提出者 牛津大学卫生科学研究院 首任院长 循证医学的概念（I） 有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要综合考虑最好的研究证据、临床经验和病人的意见。（David Sackett,Muir Gray，BMJ，1996） 循证医学概念的内涵 ? 过去的临床实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 ? 过去的临床知识是非系统的临床经验的总结，也是证据，但是相对来讲,它们是不可靠的、低质量的证据。 ? 循证医学就是要把过去的那种尝试性的、自发的、不系统的、不明确的和无意识的个体行为,转变为一种有组织的，有计划的，系统的，明确的和有意识的集体行为。 循证医学概念的内涵 ? 科学研究的结果来源于群体比较，因此在应用这些研究结果时，医生要审慎地考虑每个病人的具体情况，并根据自己的临床经验，综合把握和平衡研究证据、医疗条件和病人的选择，做出最合适的决定。 ? 当高质量的研究证据不存在时，前人的或是个人的实践经验也可作为决策的依据。 循证医学的概念（II） 综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，制定适合患者的诊断和治疗措施。 （Sackett，2000，《怎样实践和讲授循证医学》第二版) 循证医学的概念（III） 综合最佳研究证据，临床医生的临床经验和专业技能，患者的权利、价值和期望，患者所处的临床阶段和诊疗场所的条件，制定适合患者的诊断和治疗措施。 （Straus，2005，《怎样实践和讲授循证医学》，第三版) 循证医学的概念（广义） 循证医学是指遵循现有最好的证据实施医疗卫生决策，提供最佳医疗卫生服务。 包括两大领域： 针对个体病人的循证临床实践即狭义的循证医学（EBM）。 针对成组病人或群体的循证宏观决策即循证医疗保健（EBH）。 循证医学必须遵循的三条原则 以高质量的证据为依据 证据随现代医学的发展而不断更新，确保其“与时俱进” 注重证据的后效评价 循证医学产生的背景 ? 某些医学研究结果与传统理论、传统认识不一致 20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有害的。例如：临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发生率。1987年-1988年对2315名患者进行了“心律失常抑制试验”，结果服药组患者的病死率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p0.05)。此类例证不胜枚举。总结这些临床研究与传统理论、传统认识不一致的现象后人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床实践。 循证医学产生的背景 ? 循证医学产生和发展的历史、社会、科学及经济背景 临床医生的日常医疗活动需要大量正确有效的信息。 传统资源不足以提供正确有效的信息。 经验医学按传统方法决定临床诊治越来越显示其具有局限性。 有效使用卫生资源的需要。 疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标。 为繁忙的临床医师节约时间。 循证医学产生的背景 ? 循证医学赖以存在的基础逐渐建立 1、确定了有效查寻和科学评价证据的策略 2、建立了系统评价临床研究证据的种种组织机构，如Cochrane协作网。 3、逐步完善了可供快速检索的信息网络系统 4、发表了大量有效且具有可供临床立即使用的研究证据 5、Meta-分析等有效合成和处理数据的方法逐渐完善，最终为循证医学的诞生准备好了一切条件。 循证医学的发展简史与Cochrane协作网 ? 循证医学的发展简史 ﹡ 循证医学起源于19世纪中期拿破仑时代的巴黎，以Pierre Louis为代表。 ﹡ 1948年英国医学杂志发表的链霉素治疗肺结核的随机对照试验，掀起了临床研究的热潮。 ﹡ 19世纪六七十年代欧美国家开始大样本多中心随机对照临床试验。 ﹡ 英国流行病学家和内科学家Archie Cochrane提出由于资源有限，应该使用已经证明确实有效的医疗措施。 循证医学的发展简史与Cochrane协作网 ? Cochrane协作网产生的背景 ﹡由于文献检索方法的限制 ﹡由于人们