急性右心室心肌梗讲述.ppt

急性右心室心肌梗死 相关生理 — 右心室耗氧量少 右心室壁厚度是左室的1/3–1/2 右心室肌肉重量为左室的1/6 肺血管阻力为体循环的1/10 右心室做功仅为左室1/4 RVMI 罪犯血管 右冠脉 —占85%，为主要罪犯血管 回旋支—占10 %，为次要罪犯血管 前降支—极少成为罪犯血管 目录 RVI的临床检查方法 ARVI的治疗 ARVI时血管活性药物的应用 ARVI的再灌注治疗 其他治疗方法 急性右心室心肌梗死(ARVI)是急性心肌梗死的一种特殊类型。 临床上，当急性下壁梗死患者表现出顽固心源性休克、颈静脉怒张、心前区出现第Ⅲ或第Ⅳ心音、高度房室传导阻滞、含服或静点硝酸甘油时血压显著下降者，均应警惕是否存在右室心肌梗死(RVI)。 现将相关的内容介绍如下: RVI的临床检查方法 1.心电图： 右胸导联心电图是检出左室下壁心肌梗死是否累及右室的最简便方法。 有文献报告，V4R~V6R导联ST段抬高≥0.1 mV对ARVI诊断的敏感性、特异性、预测准确率及阳性预测值分别达到90%、91%、91%和82%。 但右室心梗时右胸导联ST段抬高持续时间短，近半数患者ST段在起病10小时内回落。 RVI的临床检查方法 头胸导联可克服这一局限，该导联右胸心电图图形变化类似aVF导联，病理性ST段抬高的回落时间与Ⅱ、Ⅲ和aVF导联同步。 其他诊断标准还有： ST段抬高 Ⅲ/Ⅱ1，同时Ⅲ导ST抬高≥0.1mV，V2导ST段压低≤aVF导联ST段抬高幅度的50%等，但这些诊断方法都不及右胸导联心电图的准确性高。 RVI的临床检查方法 2.血流动力学： 血流动力学异常是因右室心肌功能大面积丧失造成的。 部分ARVI患者由于右室心肌功能丧失较少，即使给予足量的补液治疗，也不致诱发出右室衰竭的血流动力学改变，对这类患者的治疗同单纯左室下壁梗死。 经容量负荷试验可诱发右室衰竭的患者，称为“隐匿型RVI”，这种类型的RVI可占血流动力学方法检出ARVI总数的42%。 RVI的临床检查方法 3.超声心动图： 超声心动图可供鉴别心包填塞、缩窄性心包炎和肺动脉栓塞等，并且是检查右室前壁是否受累的最常用方法，检查需在发病后24~48小时内完成，否则ARVI症状可能在短期内改善。 成功的经皮冠脉介入(PCI)或静脉溶栓治疗可使这一时间更为提前。 RVI的临床检查方法 超声心动图诊断RVI的要点如下： ①右室节段性室壁运动异常； ②右心扩大，左室长轴切面舒张末期右室内径/左室内径0.5，右室舒张末期内径25 mm及心尖四腔切面时右室内径/左室内径1.0均为右室受累的标志； ③室间隔矛盾运动； RVI的临床检查方法 ④右心功能不全，右室短轴缩短率压低，右房压(RAP)和肺动脉压升高(90%以上合并三尖瓣反流)； ⑤室间隔穿孔(常见于后室间隔)； ⑥心包填塞。 左室充盈功能 左室等容舒张时间：（IVRT）40岁 69±12ms 40岁 76±13ms E波减速时间：（EDT） 199±32ms A峰E峰流速比值：E／A 1 血管正常值： 动脉血管：内膜增厚1mm 动脉硬化斑块1.2mm 血流速度：0. 50m/s 狭窄分级： 轻度 内径减少0－50％ 收缩期峰值流速120cm/s 中度 内径减少51-70％ 收缩期峰值流速120m/s 舒张期流速40 cm/s 严重狭窄 内径减少71-90％ 收缩期峰值流速170m/s 舒张期流速40 cm/s 极严重狭窄内径减少91-99％ 收缩期峰值流速200m/s 舒张期流速100 cm/s 闭塞 内径减少100％ 闭塞段可见血栓回声,管腔无血流信号 下肢深静脉瓣功能不全分级: I级 反流时间1-2s II级 反流时间2-3s III级 反流时间4-6s IV级 反流时间6s 心包积液分级: 微量:2-3mm ,50ml:房室沟 下后壁 少量:3-5mm ,50-100ml: 下后壁 中量:5-10mm ,100-300ml:房室沟 下后壁 心尖区 大量:10-20mm ,300-1000ml整个心腔 RVI的临床检查方法 4.核素心肌灌注和核素造影检查 在发病48~72小时内用201铊和99m锝-焦磷酸盐双重单光子计算机断层重叠显像，可