浅谈美国的DRG给付制度.docxVIP

2009年从今年九月开始，台湾的住院健保给付即将进入DRG时代。虽然DRG只是全民健保局多种给付制度当中的一种，而且也将与其他住院医疗的现行给付制度(如医院总额支付制度)结合实施，这项新制度势必对住院医疗服务产生一定程度的冲击，对医院与病人都将有不小的影响。台湾所使用的台湾版DRG(Tw-DRG制度)是以美国的DRG为基础，再加以本土化而来的。我还没有机会去了解Tw-DRG的内容，不过倒是可以稍微谈谈美国DRG的由来、定价方式与影响。DRG的基本概念—事前订定的支付制度「诊断相关群」(Diagnosis Related Groups, DRGs)支付制度是Medicare在1983年开始实施的一种事前订定的给付制度(prospective payment system, PPS)，在当时这是一种相当具有革命性的新支付方式。所谓「事前订定」，是指费用支付者(此处是指Medicare)对于某类的住院服务，将会依照在实际服务之前就订好的金额去给付。在这之前，Medicare是采用事后根据成本的给付方式(retrospective cost-based payment)，这种方式基本上Medicare会先依照每项医疗服务的暂付价格，乘以医院的服务量，定期支付各医院一笔暂付额。每家医院在年度结束后，向主办Medicare的Centers for Medicare and Medicaid Services(CMS)缴交一份详细的医院成本报表。CMS会去审核各家医院所提供的成本报表是否合理，如果通过审核，CMS便会根据各医院当年度的实际成本，并考虑一定比例的利润去决定每一家医院服务的实际价格，若某家医院最终的服务价格高于其暂付价，CMS会弥补不足的金额给该医院；如果某家医院最后价格低于其暂付价，CMS再向医院追回其多付的金额。另外，在1983年以前，Medicare也会补助或支付医院大部分硬件费用(capital payment，金额大概略少于医院的资本投资贷款利息与硬件折旧费)，以及支付给教学医院训练住院医师的费用。DRG实施后，由于DRG的支付价格是事先订定好的，而与各别医院的实际经营成本没有直接相关，因此自从DRG实施后，Medicare的住院给付与医院实际的营运成本开始分道扬镳。DRG的基本概念—论案件计酬此外，DRG是一种论案件计酬(case payment)的给付方式，和以往论量计酬(fee-for-service)的给付方式有很大的不同。在论量计酬制度中，付费者(病人或健保组织)按照医院所做的每一项处置或服务，给付费用给医院。在论案件计酬制度下，付费者基本上是依照整次住院期间为一个定额给付单位，去支付费用给医院。在Medicare实施DRG之后，医院在向Medicare进行费用申报时，从以前的针对所有病人所接受的每个诊疗服务项次逐一的申报，变成以出院案件进行申报。在DRG制度中，我们可以将每个DRG视为一个个给付对象，Medicare对每个DRG都事前订定固定的价格，比如DRG1的给付价格是3,000元美金，DRG2是5,000元美金。如果某家医院六月的出院病人有400位是属于DRG1，有300位是属于DRG2，那这家医院六月可以向CMS申报总共2,700,000元美金(400x3,000 + 300x5,000)。因此，DRG事实上是一种做为给付用途的病人分类系统，Medicare共规划出将近500种DRGs，将每一位出院病人，依照其病情(主诊断)、身体状况(次诊断)与年龄、性别等，给予一种最恰当的DRG，藉此决定该病人此次住院的费用。更精确一点来说，Medicare是依照病人出院时所属的诊断相关群的相对权值(relative weight，RW；医疗耗费较高的DRG的RW较高)乘以该医院的支付单价，去计算该案件的支付费用，无论医院的实际照护成本是多少，Medicare就只给付此费用，因此医院必须设法在此费用内将该案件的病人照护好到出院，否则就要自己吸收超出的成本。如果是因为疾病本身的变异导致该病人的照护费用超过极端的偏异值(outlier)，Medicare会再根据一套公式算出额外的费用补贴医院，只是这个补贴费用经常不足以弥补实际超过的费用。DRG的源起经过多年的运用与发展，DRG不仅成为Medicare住院给付的主流，也被其他美国民营的健保组织广泛采用，现在DRG就等于是事前订定的住院费用支付制度的代名词。不过最近我听我们所长Dr. Stephen Mick提到，DRG的概念最初被提出时，与支付制度一点关系也没有，更没有想到后来会被Medicare用来作为住院费用给付的用途。DRG是由耶鲁大学医务管理研究所的两位学者John Thompson与Robert Fetter在1968至1973年期间发明的。当初提出DRG的