100年10月18-100年11月30日.docVIP

新興醫療社團法人新興醫院異常事件改善方案 單位： RCW 填寫日期：100/10/18 事件主題 管路滑脫異常事件 事件經過 100/10/16上午4：30，據護理人員述說，當時在隔壁間進行抽痰，聽到332床游××病患的呼吸器警報聲響，前去察看時，發現氣管內管已脫落在旁，立即尋求協助，該名為有意識清醒患者，現場患者仍有約束，人員表示患者可能頭部搖晃厲害躁動時，導致氣管內管滑脫，醫師立即插管但氣管內管無法重新放入（困難插管），病患血氧有下降情形，醫師建議轉院處理，但家屬表示放棄治療，不願再插管及轉院，故導致病患呼吸衰竭而死亡。 要因分析 病人躁動自拔管路。 醫療人員未定期巡視。 氣管內管固定不牢。 未制定困難插管作業標準書。 困難插管處置訓練不足。 目標設定 1.10/25前完成制訂「困難插管作業標準書」及購置必要設施。 2.10/25前完成修訂「氣管內管固定法」及「氣管內管固定稽核表」。 3.氣管內管固定稽核達成率＞98％。 4.氣管滑脫率＜2.9％。 4.每位醫護人員「LMA技術操作」通過率100％。 【Plan】改善對策 【Do】實施經過 衛教家屬，探視患者可多多與患者溝通與安撫，降低患者焦慮，進而減少躁動，以預防氣管內管滑脫。 針對有上約束且意識清醒患者，每30分鐘定期巡